小兒社區(qū)獲得性肺炎鏈球菌感染的臨床特征與耐藥性研究

陳 幕 張煥棕

（廈門市第五醫(yī)院檢驗科，福建 廈門 361101）

兒童肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）感染是全球范圍內(nèi)嚴重的臨床和公共衛(wèi)生問題，據(jù)報道[1]，在發(fā)展中國家每年死于肺炎鏈球菌感染的5歲以下兒童約為80萬例，而初始合理的經(jīng)驗性治療對于降低病死率和減少臨床后遺癥的至關重要。由于SP感染的流行病學特征和耐藥性受多種因素的影響，可能存在地域差異，因此了解本地區(qū)小兒SP感染的分布特征及其耐藥狀況，對臨床的有效抗感染治療具有重要的指導作用。本組資料分析了我院2017年1月至12月從兒科門診和病房分離的社區(qū)獲得性SP感染的臨床特征和耐藥性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源：納入分析的210株SP為分離自本院2017年1月～12月兒科門診和病房送檢的各類標本的非重復株，同時收集患者的臨床資料和一般信息，所有患者符合社區(qū)獲得性感染診斷標準。非無菌部位標本經(jīng)涂片鏡檢確認合格后，根據(jù)《臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）[2]按常規(guī)方法培養(yǎng)分離菌株。其中下呼吸道標本以油鏡觀察每視野革蘭陽性成雙矛頭狀排列的細菌占所有菌的50%以上，并可見白細胞吞噬或伴行現(xiàn)象，血平板肺炎鏈球菌生長量3+以上納入分析。

1.2 菌株鑒定與藥敏方法：菌株鑒定及藥敏采用法國生物梅里埃公司VITEK-2系統(tǒng)其配套鑒定和藥敏卡，青霉素G和美羅培南藥敏試驗采用E-test法。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619，藥敏結果按CLSI2016年版[3]解釋標準判讀。

1.3 藥敏結果數(shù)據(jù)分析：將藥敏結果導入WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 菌株分布特征

2.1.1 標本來源分布：210株分離菌中，136株來自男性患兒，占64.8%，74株來自女性患兒，占35.2%。來自下呼吸道標本包括負壓吸痰、氣管吸出物和肺泡灌洗液的菌株共200株，占95.2%，血液標本中分離出5株，占2.4%，腦脊液標本中分離出2株，占0.9%。見表1。

表1 210株肺炎鏈球菌標本來源分布及構成比

2.1.2 年齡分布：分離菌株年齡分布主要見于5歲以下兒童，共200株，占95.2%，其中1～3歲最多共90株，占42.9%，其次為6個月～1歲及3～5歲。見表2。

表2 210株肺炎鏈球菌年齡分布與構成比

2.1.3 季節(jié)分布：210株分離菌，按季節(jié)分布統(tǒng)計，10～12月份最多，共76株，占36.2%，7～9月份最少，共26株，占12.4%。見圖1。

圖1 210株肺炎鏈球菌季節(jié)分布情況

2.2 耐藥性監(jiān)測：肺炎鏈球菌兒童分離株對四環(huán)素、紅霉素和復方新諾明耐藥性最高，耐藥率分別為97.1%、91.4%和80.0%，PRSP和PISP檢出率分別為3.3%和9.5%，對頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、厄他培南、氯霉素和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率均小于10.0%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺的非敏感株。見表3。

表3 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏率

3 討 論

肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）可間歇性定植在健康人鼻咽部[4]，當機體免疫力低下時，可引起感染并通過呼吸道飛沫傳播。本組資料顯示，小兒感染SP存在明顯的性別差異，男性多于女性，與文獻[5]報道男性占63.8%相近。近年來，隨著莢膜多糖疫苗（PPSV）和多糖蛋白疫苗（PCV）的規(guī)范接種，小兒侵襲性肺炎鏈球菌病（IPD）發(fā)病率有所下降，本調(diào)查中分離自血液和腦脊液的菌株僅占2.4%和0.9%，而分離自下呼吸道標本的菌株占95.2%，說明SP引起的感染仍以下呼吸道為主。從年齡分布來看，5歲以下兒童占95.2%，其中1～3歲年齡段占比最高，占42.9%；其次是6個月～1歲年齡段，占23.8%；3歲以下嬰幼兒占總數(shù)的77.1%，與文獻[6]報道的感染以3歲以下嬰幼兒為主結果相似。分析其原因可能為：5歲以下兒童免疫系統(tǒng)及生理屏障未發(fā)育完善，因而易感，而在1～6月年齡階段由于存在胎兒和哺乳期來自母體的肺炎鏈球菌莢膜特異性免疫球蛋白（IgG），具有一定的抵抗力，隨著時間的推移，IgG被完全消耗，感染率逐漸升高；隨著年齡的增長以及疫苗接種效應的產(chǎn)生，機體抵抗力得到提高，具有較強的抗感染能力，感染率又有所下降。另外，入托、室內(nèi)空氣污染、營養(yǎng)不良等因素也可能是導致3歲以下兒童發(fā)生SP感染的危險因素[7]。因此，提倡母乳喂養(yǎng)和5歲以下兒童規(guī)范注射疫苗是減少肺炎鏈球菌感染性疾病的有效措施。

呼吸道病毒感染后繼發(fā)SP感染對疾病預后的影響正日益被廣泛認識。隨著季節(jié)的變化，SP感染的發(fā)病率也發(fā)生變化，本調(diào)查中，感染高峰期為10～12月份，共分離76株，占36.2%，而7～9月份最少，僅分離出26株，占12.4%，可能與本地區(qū)10～12月份晝夜溫差較大，兒童容易感染呼吸道病毒，進一步降低免疫力而繼發(fā)SP感染有關。而7～9月份氣溫較高且相對恒定，呼吸道病毒感染率較低，因而繼發(fā)的SP感染較少。所以，及早對小兒呼吸道病毒感染進行治療對防止繼發(fā)SP感染至關重要。

由于抗菌藥物的惡性暴露，特別是大環(huán)內(nèi)酯類和口服青霉素的不合理使用，使SP對多種抗菌藥物的耐藥性逐年上升[8]，增加了治療的風險與并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本組資料中，SP對四環(huán)素耐藥率最高，為97.1%，高于文獻[10]報道的76.9%，其次耐藥率較高的是紅霉素和復方新諾明，分別為91.4%和80.0%，與黃蓮芬等[11]的報道較為一致，均已不適合臨床用于SP感染的經(jīng)驗性治療。

青霉素結合蛋白（PBP）編碼基因突變是SP對青霉素耐藥的主要機制，也是引起頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類藥物交叉耐藥的原因，本組資料中，PRSP和PISP的檢出率分別為3.3%和9.5%，與2016年全國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)的3.1% 和7.4%[12]較為接近，但高于韋柳華等[13]報道的1.5%和0.6%；頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率分別為1.0%和1.4%，與文獻[10]報道較為一致，提示青霉素和三代頭孢菌素仍是治療兒童SP感染的理想藥物。除此之外，SP對美羅培南、厄他培南，氯霉素和喹諾酮類藥物均表現(xiàn)為高度的敏感性，其敏感率均大于90%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺的非敏感株。

總之，本地區(qū)小兒社區(qū)獲得性SP感染主要表現(xiàn)為下呼吸道感染，與年齡、性別、季節(jié)等因素具有相關性，其對四環(huán)素、紅霉素和復方新諾明表現(xiàn)為高度耐藥，對青霉素等β-內(nèi)酰胺類藥物存在一定比例的非敏感株，不容忽視。充分了解本地區(qū)肺炎鏈球菌感染的分布特征、重視肺炎鏈球菌的耐藥性監(jiān)測，對于及早制定合理有效的抗感染治療策略，改善預后，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和播散是十分必要的。