胸腔積液胸膜活檢的應用與臨床診斷價值分析

林東升

（莆田涵江醫院呼吸內科，福建 莆田 351111）

胸腔積液是胸部常見病癥，其病因復雜，肺內及肺外疾病均可引起病癥發生，故診斷和鑒別難度相對較大。腺苷脫氨酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）、細胞學等常規檢查是既往診斷胸腔積液的主要手段，但受限于不足和缺陷，較難明確胸腔積液的具體病因。胸膜活檢主要借助病理組織學標本進行疾病檢查，可為臨床診斷提供較為客觀的判斷依據[1]。與常規檢查方法相比，經皮胸膜活檢的操作簡單，損傷較小，診斷陽性率為40%～75%。其在胸腔積液病因的診斷中發揮著重要作用，能夠準確發現結核、腫瘤以及其他胸膜疾病。雖然臨床中經皮胸膜活檢的應用已得到醫師的普遍認可，但一些基層醫院仍未能廣泛運用該技術對胸腔積液進行臨床診斷。對此，本研究選取我院2010年2月至2017年9月接受胸膜活檢的胸腔積液患者，通過ADA、CEA、細胞學等常規檢查與經皮胸膜活檢的對比和觀察，進一步探討了胸腔積液診斷中胸膜活檢的臨床應用價值。現詳細總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2010年2月至2017年9月接受胸膜活檢的胸腔積液患者共82例，患者臨床癥狀為呼吸困難、刺激性咳嗽、胸痛，少數病例無明顯表征；胸部正側位X線顯示單側或雙側胸腔存在大量胸腔積液；并排除有急性合并癥、穿刺禁忌證、凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全的患者。其中，男性45例，女性37例；年齡25～77歲，平均（42.9±8.0）歲；發病時間8～118 d，平均（65.2±7.8）d；少量胸腔積液4例，大量胸腔積液78例，病因未明，無急性合并癥。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法：對患者胸膜活檢前進行血常規及出凝血時間檢查，經胸水B超或CT檢查，選擇胸水較多、懷疑有病變的部位進行活檢穿刺。抽取胸腔積液，分別進行ADA、CEA、細胞學等常規檢查及經皮胸膜活檢。采用Cope胸膜活檢針進行閉式活檢，活檢時受檢者選取反騎跨位，以B超胸腔積液定位點為穿刺點。常規消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，活檢套管一同穿刺針刺入胸壁抵達胸膜腔后，將針芯拔出，套管針外孔用拇指堵住，連接50 mL注射器，抽取20～50 mL胸腔積液進行常規檢查，主要包括ADA、CEA及細胞學檢查，注射器移開后，溢出胸液，則將套管針退于無胸液外流處，并固定位置。在套管內插入鈍頭鉤針，推入胸腔內抵達壁層胸膜內側，根據活檢鉤針口方向將針從垂直位變成傾斜位，呈30°夾角。旋轉鉤針將胸膜鉤住，固定后，右手向外拉鉤針，左手則反方向旋轉套管，并向里推送使胸膜壁層切入套管內，之后拉出活檢鉤針，獲取活檢標本，肉眼判定標本是否為胸膜組織，確定后放入10%甲醛溶液中固定。外套管針保留，并將套管外口堵住，以免進氣。同時按時鐘3、6、9點方向改變鉤針切口位置，重復操作1～2次，獲取足量標本送檢。判定標準[2]：干酪樣壞死改變、結核結節或有抗酸桿菌則判定胸膜結核的病理診斷為陽性。

1.3 統計學處理：軟件SPSS 22.0對研究數據進行處理及分析，計數資料采取χ2檢驗，對比差異存在統計學意義則P＜0.05。

2 結果

所有病例均為滲出性胸腔積液，44例為結核性胸腔積液，ADA＞45 U/L者9例（20.5%），未找到1例有抗酸桿菌的患者。29例為惡性胸腔積液，其中17例（58.6%）胸水細胞學檢查至少1次腫瘤細胞陽性，不能分類的腫瘤細胞13例，腺癌4例。CEA＞20 μg/L者12例（41.4%）。

經皮胸膜活檢術中，79例首次活檢成功，成功率高達96.3%。首次活檢沒有取得胸膜組織或病理報告為橫紋肌組織、纖維脂肪組織者可進行第2、3次活檢。本組44例結核性胸腔積液中，經皮胸膜活檢術確診40例；29例惡性胸腔積液中，經皮胸膜活檢術確診12例，其中胸膜間皮瘤1例、小細胸癌1例、鱗癌2例、未定型癌3例、腺癌5例。經皮胸膜活檢診斷結核性胸腔積液、惡性胸腔積液的陽性率分別為90.9%和41.4%，臨床診斷陽性率為63.4%。

與ADA、CEA及細胞學等常規檢查相比，經皮胸膜活檢診斷結核性胸腔積液的陽性率較高（P＜0.05）；診斷惡性胸腔積液的陽性率較高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 胸腔積液診斷結果的對比（n）

經皮胸膜活檢的82例受檢者中，發生出血1例，發熱2例，氣胸及皮下氣腫3例，并發癥發生率為7.3%。及時給予對癥治療及處理后，病情緩解，均未有嚴重并發癥發生。

3 討 論

正常人胸膜腔含少量液體，呼吸運動時發揮著潤滑作用；當液體產生與吸收的平衡被打破，產生量超過吸收量時，就會導致胸腔積液發生。臨床上，胸腔積液的發病十分常見，具有病因復雜、易復發、進展快等特點，按照滲液發生機制可分為兩類，即漏出液和滲出液。該病主要累及胸膜本身，同時也會引發肺部和全身疾病，其發病因素較多，如腫瘤浸潤促使毛細血管性淋巴管通透性提高、縱隔淋巴結腫大阻止淋巴血液回流、腫瘤細胞分泌或蛋白因子釋放等均與胸腔積液有著緊密關系[3]。所以，胸腔積液的病因較多，不同病因的治療及預后存在較大差異，故需要早期明確診斷，以此才能科學指導胸腔積液的臨床治療。目前，胸腔積液的診斷方法較多，但這些檢查方法的診斷敏感性或特異性較低，無法作出明確診斷。有研究認為[4]：在良、惡性胸腔液的水平上胸液腫瘤標志物均有重疊，所以胸液腫瘤標志物診斷惡性胸腔積液的特異性較低，故不建議單獨應用胸液腫瘤標志物進行惡性胸腔積液的診斷。本研究中，ADA、CEA檢查胸腔積液的陽性率分別為20.5%和41.4%。在惡性胸腔積液的確診中，胸腔積液細胞學檢查的方法十分簡易，且診斷特異性、敏感性較強，本組病例中，胸水細胞學檢查的陽性率為58.6%。但胸腔積液脫落細胞的形態比較多變，只有典型的癌細胞可以通過細胞學檢查確診，而不典型癌細胞在檢查過程中容易出現漏診或誤診情況。

與常規檢查相比，胸膜活檢診斷的陽性率較高，特別是對結核性和癌性胸腔積液的診斷有著明顯優勢。美國胸科協會建議[5]，不明原因的滲出性胸腔積液、結核性和癌性胸腔積液應重點選擇胸膜活檢進行臨床診斷。所以，無胸膜活檢禁忌證且符合檢查適應證的胸腔積液患者均要進行胸膜活檢。目前，胸膜活檢方法有經皮胸膜活檢、胸腔鏡胸膜活檢、開胸胸膜活檢等，但胸腔鏡胸膜活檢、開胸胸膜活檢的創傷大、技術要求高、費用高，不便于基層醫院開展。經皮胸膜活檢則具有取材方便，損傷性較小等優點，患者胸水較少時，超聲提示胸水液性暗區＞3 cm者可以施行經皮胸膜活檢進行疾病診斷；少量胸水或有包裹者亦可在超聲引導下進行經皮胸膜活檢。本研究中，經皮胸膜活檢診斷陽性率為63.4%，結核性胸腔積液、惡性胸腔積液的陽性率分別為90.9%和41.4%。與ADA、CEA及細胞學等常規檢查相比，經皮胸膜活檢診斷結核性胸腔積液的陽性率高（P＜0.05）；惡性胸腔積液的診斷二者差異無統計學意義（P＞0.05），但經皮胸膜活檢診斷惡性胸腔積液的陽性率低于常規檢查。我們認為，當前胸膜活檢陽性率的影響因素可能為：胸膜病變部位小、呈灶性分布，獲取的胸膜組織塊小或未找到病變組織；伴發胸腔積液形成的惡性腫瘤不一定完全是胸膜轉移引起的，全身低蛋白血癥、腫瘤堵塞淋巴管回流也會導致這一現象發生；胸膜病變早期或腫瘤未累及壁層胸膜。另外，醫師的操作技術、病理診斷經驗、活檢次數等也是影響胸膜活檢陽性率的重要因素。對此，為有效提高胸膜活檢診斷的陽性率，可在B超或CT技術的引導下進行多點位、多次取材，以此獲取最佳的活檢標本；同時，操作醫師確保掌握良好的診斷技術。相對 而言，呼吸科醫師進行取材的成功率以及病理陽性率高于內科醫師。所以，需強調呼吸科醫師熟練掌握經胸壁針刺胸膜活檢技術。在惡性胸腔積液、結核性胸腔積液的診斷中，經皮胸膜活檢診斷結核性胸腔積液的陽性率高于惡性胸腔積液，這則與惡性胸腔積液的發病機制密切相關[6]。臨床建議[7]，可以聯合經皮胸膜活檢與胸水細胞學檢查對惡性胸腔積液進行診斷，一定程度上可以顯著提高腫瘤診斷的陽性率。本研究還發現，經皮胸膜活檢的受檢者有少數可出現不良并發癥，其中出血1例，發熱2例，氣胸及皮下氣腫3例；但并未有嚴重并發癥發生，且及時給予對癥治療及處理后，并發癥現象均有所緩解。由此可見，經皮胸膜活檢診斷胸腔積液有一定的安全性及臨床價值，可作為基層醫院診斷胸腔積液的首選方法；同時，聯合胸水細胞學檢查可以進一步明確惡性胸腔積液的病情狀況。

綜上所述，經皮胸膜活檢具有易行、可重復操作、創傷小、費用低等優勢，可對胸腔積液進行明確診斷，且便于基層醫院廣泛開展；如果聯合胸水細胞學檢查進行診斷，可以進一步提高腫瘤的診斷率。