預(yù)見性護(hù)理在外周靜脈留置針輸液患兒中的應(yīng)用分析

郭瑋瑋 王 偉 韓金艷

（大連市兒童醫(yī)院輸液科，遼寧 大連 116012）

靜脈管ā的建ā是提供現(xiàn)代醫(yī)療在治療上的一個(gè)重要途徑，為降低靜脈留置治療過程中的并發(fā)癥，筆者醫(yī)院對(duì)2018年2月至2019年2月經(jīng)外周淺靜脈留置針輸液患兒進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，詳細(xì)的方法和體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年2月至2019年2月筆者醫(yī)院兒科經(jīng)外周淺靜脈留置針輸液治療的住院患兒160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～6歲；②經(jīng)外周靜脈留置針輸液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院、死亡的患兒；②血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)示凝血功能異常的患兒。患兒依據(jù)病歷號(hào)尾數(shù)分為兩組，單數(shù)者為觀察組，雙數(shù)者為對(duì)照組，每組各80例。其中觀察組男55例，女25例，年齡2～6歲，平均年齡（3.89±0.43）歲；對(duì)照組男52例，女28例，年齡2～6歲，平均（3.92±0.51）個(gè)月。研究進(jìn)行之初，研究護(hù)師先評(píng)估確定患兒符合受試者納入條件，與患兒監(jiān)護(hù)人說明研究目的，步驟與配合事項(xiàng)，征求患兒及監(jiān)護(hù)人參與意愿并簽署受試者同意書。

表1 兩組患兒的非計(jì)劃拔管率對(duì)比（n）

1.2 方法：兩組患兒留置針均使用上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司的Ⅰ型（22G）靜脈留置針，河南省安邦衛(wèi)材有限公司的LZ型醫(yī)用透明敷貼。對(duì)照組采用常規(guī)兒科靜脈留置針輸液護(hù)理：執(zhí)行筆者醫(yī)院兒科靜脈留置針操作規(guī)范及流程，穿刺成功后用醫(yī)用透明敷貼固定穿刺點(diǎn)，不進(jìn)行其他干預(yù)。輸液完畢后用10 U/mL的肝素鈉稀釋液2 mL進(jìn)行正壓脈沖式封管。觀察組在常規(guī)靜脈輸液護(hù)理的基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1 用藥前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與穿刺血管選擇：綜合評(píng)估患兒的病情、血管狀況以及所用藥物的功能用途、刺激性、性質(zhì)、濃度、滲透壓、pH值。適當(dāng)限制患兒肢體活動(dòng)；注意保護(hù)穿刺部位，避免污染，如有貼膜卷邊及時(shí)更換。在輸注高滲透和刺激性藥物前，在穿刺點(diǎn)周圍3～5 cm或順向靜脈血管10～15 cm內(nèi)涂抹喜療妥藥膏，并避免同一血管長(zhǎng)時(shí)間、大劑量輸注，強(qiáng)刺激藥液輸注時(shí)間最好不超過2 h。若2 h內(nèi)不能輸完需要停止輸注，更換無刺激藥液輸注30 min后，再重新輸注。強(qiáng)刺激藥液輸完后，應(yīng)輸注無刺激藥液，以免強(qiáng)刺激藥液滯留于血管壁，使血管周圍組織遭受持續(xù)性損害。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選用腋下靜脈、顳淺靜脈、手背靜脈等血流通暢、粗直彈性好、易于穿刺的血管作為穿刺部位，固定留置針。

1.2.2 輸注過程中的干預(yù)：患兒輸液治療過程中，要增強(qiáng)巡視和交接班制度，15～20 min巡視1次。觀察輸液部位皮膚的溫度、顏色、彈性、有無腫脹發(fā)生，發(fā)現(xiàn)注射局部發(fā)紅、液體滴入不暢等情況及時(shí)查找原因，及時(shí)處理。指導(dǎo)患兒監(jiān)護(hù)人注意觀察患兒的表情、身體動(dòng)作、睡眠情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患兒的留置針留置時(shí)間以及非計(jì)劃拔管（包括導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血、穿刺點(diǎn)液體滲漏、靜脈炎、自行拔管）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示用t檢驗(yàn)分析兩組患兒的留置針留置時(shí)間差異，用卡方檢驗(yàn)分析兩組患兒的非計(jì)劃拔管率差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留置針留置時(shí)間：觀察組留置針的平均留置時(shí)間為 (3.31±0.44) d，對(duì)照組的平均留置時(shí)間為（2.77±0.31）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.792，P＜0.05）。

2.2 非計(jì)劃拔管情況：觀察組患兒的非計(jì)劃拔管率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

靜脈內(nèi)注射器是臨床常見且重要的醫(yī)療裝置，用于輸注藥物、營(yíng)養(yǎng)、液體及血液制品，以調(diào)控人體內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)之狀況。然而，周邊血管內(nèi)裝置如靜脈導(dǎo)管，可能會(huì)造成各種局部或全身性感染。舉例來說，導(dǎo)管相關(guān)的感染如血流感染（bloodstream infections，BSI），便和病死率的上升和延長(zhǎng)住院時(shí)間有關(guān)。相關(guān)的科學(xué)證據(jù)顯示，一半以上的感染都是可以避免的。雖然周邊靜脈內(nèi)導(dǎo)管（PICs）鮮少會(huì)造成BSI，但它卻常和靜脈炎的發(fā)生有關(guān)，靜脈炎的發(fā)生主要是物理、化學(xué)或機(jī)械的現(xiàn)象有關(guān)而非感染，有許多影響因子將決定靜脈炎的發(fā)生與否，如導(dǎo)管本身的材質(zhì)、大小、注入物的種類，和病患本身罹患靜脈炎的危險(xiǎn)因子。當(dāng)靜脈炎發(fā)生時(shí)，局部導(dǎo)管有關(guān)之感染機(jī)會(huì)也可能相對(duì)增加。導(dǎo)管相關(guān)感染的致病原通常是復(fù)雜的，大多與皮膚上的微生物有關(guān)，這些微生物藉由注射處遷移至導(dǎo)管內(nèi)部，最終聚集在導(dǎo)管尖端。另外，導(dǎo)管與輸液管路連接處的染污可能會(huì)造成病原體移生于管腔內(nèi)，特別是對(duì)于期留置的導(dǎo)管。在兒科患者使用周邊靜脈導(dǎo)管常見的合并癥為輸液外滲。兒科病房80%以上的腸外營(yíng)養(yǎng)和藥物的輸注都要應(yīng)用靜脈導(dǎo)管置管。因此，兒科病房導(dǎo)管留置伴隨的靜脈炎也并不少見，有研究顯示，發(fā)生率為7%～10%。具體的發(fā)生原因包括：消毒時(shí)間過短、導(dǎo)管固定方法和部位不正確、術(shù)后護(hù)理不到位等。

兒童血管壁內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不成熟，對(duì)局部刺激的防御能力差[1]；兒童好動(dòng)，配合度較差，易抓扯留置針[2]。因此需要結(jié)合每名患兒的生理特點(diǎn)和配合依存度進(jìn)行個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并一一制定應(yīng)急預(yù)案。楊金蘭等[3]指出醫(yī)院應(yīng)以最具成本效益的方法提供患者合理的服務(wù)，預(yù)見性護(hù)理可延長(zhǎng)留置針的使用時(shí)間，提高留置針的使用效率。敷料與留置針的留置期限一般為3 d，若無特殊原因均布提早更換。期間若發(fā)現(xiàn)有移位、脫落、滲漏、疼痛、靜脈炎、發(fā)紅、感染等現(xiàn)象時(shí)，則由靜脈注射小組護(hù)理人員，搜集患兒基本資料，填寫觀察表，注明提早更換的原因。本研究結(jié)果顯示，觀察組留置針的平均留置時(shí)間為（3.31±0.44）d，對(duì)照組的平均留置時(shí)間為（2.77±0.31）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.792，P＜0.05）。表明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可以明顯延長(zhǎng)兒科靜脈留置針的留置時(shí)間，結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[4]。觀察組患兒的非計(jì)劃拔管率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明預(yù)見性護(hù)理明顯降低非計(jì)劃拔管率，安全性更高。這主要是由于通過前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)計(jì)可能的風(fēng)險(xiǎn)，提前針對(duì)性加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與巡視，做好預(yù)防性措施，有效避免可能的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。綜上所述，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可顯著降低靜脈輸液留置針非計(jì)劃拔管率，延長(zhǎng)靜脈留置針留置時(shí)間，減輕患兒痛苦及護(hù)士工作量，值得臨床推廣。