影像醫學基地住院醫師崗位技能訓練模式的優化

楊盼盼 彭雯佳*

（海軍軍醫大學第一附屬醫院影像醫學科，上海 200433）

住院醫師規范化培訓，是指醫學生完成學校基本教育后通過嚴格的規范化、系統化的臨床工作訓練，具備臨床工作的基本素質和醫師職業道德，掌握臨床工作所必需的醫學理論知識、操作技能和臨床思維方法，成為合格的臨床醫學人才[1]。我國的住院醫師規范化培訓制度對于醫師個人的成長和社會的醫療環境改善都至關重要[2]。根據國家醫改方案總體要求，2010年上海市在全國率先出臺了由政府出資的住院醫師規范化培訓政策。海軍軍醫大學第一附屬醫院影像醫學科是上海市首批住院醫師規范化培訓基地，經過多年的探索和實踐，基本形成了一套相對完善的住院醫師規范化培訓體系，構建了以崗位勝任能力為特色的住院醫師培訓方案，從管理制度、培訓內涵、帶教老師和學員各方面進行了規范化管理。在本基地完成規范化培訓的住院醫師均具備較強的臨床工作能力，取得了良好的教學成果和社會評價[3]。然而，本基地在積極探索如何培訓住院醫師的過程中，也發現存在一些薄弱環節。本文就培訓過程中的薄弱環節及優化方案進行探討。

1 影像基地培訓中的薄弱環節

首先，作為一名影像診斷醫師，閱片能力最為重要。閱片能力也是住院醫師出站考核必考的項目。影像學是實踐性很強的學科，大量地書寫報告對影像科醫師疾病診斷水平具有重要作用[4]。以往的培訓模式以住院醫師書寫日常報告為主，帶教老師負責審核報告，同時指出問題并修改住院醫師報告，講解不同部位的影像圖像，觀察內容及順序，正常表現和病變表現，針對典型或疑難病例進行分析。但其缺點是工作量大，重復勞動多，病例隨意性較大，碰到的病例可能不典型，帶教老師準備不充分，教學效果欠佳。每個醫院都有自己的專業特長，只是書寫日常報告可能平時碰到的都是某些系統的疾病，導致學習不夠全面系統。部分住院醫師自學習慣差，久而久之，學習就變成了只是機械的書寫報告，看似做了很多臨床工作，但是沒有針對性的學習，導致學習效率較低[5]；其次，操作能力也是放射專業醫師必備技能之一。消化道造影檢查是目前廣泛應用的胃腸檢查手段，也是上海市住院醫師出站考核必考項目之一。隨著影像技術的進步，三維重建更多的應用到日常工作當中，包括血管造影三維后處理（CTA、MRA、頭顱CTP的后處理及報告書寫）、非血管三維后處理（主要有CT骨掃描重建、CT消除三維檢查及重建）。消化道造影檢查和三維重建質量的優劣直接影響診斷結果，尤其是消化道造影檢查，因不宜重復操作，當班醫師的操作尤為重要。目前放射專業特殊的操作培訓缺乏規范化的訓練流程，帶教老師多按照自己的方法帶教，學生操作不夠規范，導致檢查不能很好顯示病變影響診斷；三、住院醫師的學術能力的培養相對欠缺[6]。“四證合一”的規范化培訓學員按照專業型碩士方式培養，結業時對科研能力有一定要求[7]，而普通的規范化培訓學員在科研方面沒有硬性要求。因臨床工作繁忙，住院醫師把更多的精力放在臨床，科研意識不強，帶教老師的帶教也更傾向于臨床帶教，科研能力的引導和培養較少[8-9]。

2 崗位技能培訓模式優化

基于上述薄弱環節，結合放射學專業的自身特點[10]，本基地對住院醫師的閱片能力、操作能力及學術能力這三個方面進行了崗位技能培訓模式優化。優化方案見圖1。

圖1 影像基地住院醫師崗位技能訓練模式的優化路線

2.1 以病例讀片為中心的教學流程優化：根據影像醫學專業基地對住院醫師閱片能力的考核要求，設計病例讀片規范化教學流程表，包括帶教老師量表和住院醫師量表兩部分。閱片訓練要求帶教老師精心準備典型病例及授課內容，閱片內容及形式充實，針對性強，重點突出，時間安排合理，讓住院醫師能掌握或理解大部分閱片內容，同時鍛煉住院醫師醫患溝通和采集病史技巧、臨床思維能力。

帶教老師的評分細則包括閱片準備、閱片指導和閱片方法三部分內容。閱片準備的指標：①準備工作充分，認真組織教學閱片；②病例選擇合適；③熟悉患者病史，全面掌握患者各項實驗室檢查及其他影像學檢查結果。閱片指導的指標：①有教書育人意識，尊重和關心患者，注意醫德醫風教育和愛傷觀念教育，體現嚴肅、嚴謹、嚴格的醫療作風；②與患者核實、補充病史，指導培訓對象認真詢問病史；③及時糾正培訓對象不正確閱片方法并指導規范閱片；④指導培訓對象正確判讀其他影像學資料，分析各種輔助檢查報告，并提出個人見解；⑤點評培訓對象診斷報告書寫并指出不足，指導規范書寫診斷報告；⑥指導培訓對象如何做出正確診斷和鑒別診斷的思路；⑦指導培訓對象提出明確診斷所需進一步檢查的計劃和方案；⑧結合病例，聯系理論基礎，講解疑難問題和介紹醫學新進展，并指導培訓對象閱讀有關書籍、文獻、參考資料等。閱片方法的指標：①結合病例有層次的設疑提問，啟發培訓對象獨立思考問題、訓練獨立診療疾病的思維能力；②鼓勵培訓對象主動提問，并耐心解答各種問題；③合理使用病例資源，鼓勵培訓對象增加臨床實踐，提高閱片能力；④用語專業、規范，合理教授專業英語詞匯；⑤及時歸納閱片內容，指導培訓對象小結學習內容。

住院醫師的評分包括信息核對、征象描述、報告書寫、診斷及鑒別診斷以及回答問題。信息核對有：①核對患者姓名、性別、年齡、影像號；②核對檢查日期、檢查方法；③核對檢查部位和左右側等。征象描述有：①影像觀察全面，注意到重要的陽性征象和陰性征象；②征象描述客觀，專業術語運用恰當；③分析征象條理性強，語言精練；④分析過程能結合臨床資料和病理改變。報告書寫有：報告書寫格式規范，無錯別字，征象描述細致，條理清楚，確認簽名。診斷要求：診斷依據充分，結論準確，主次分明。鑒別診斷要求：鑒別診斷合理，至少提出2個需鑒別的疾病。

規范化的閱片訓練病例典型、針對性強、重點突出，學習效率較高。病例讀片規范化教學流程表對帶教老師和培訓學員均量化要求，老師和學員根據量表互相打分。根據評分情況，老師和學員均能得到很好的反饋，及時發現自己的問題，不斷改進，達到教學相長的效果。

2.2 放射專業臨床操作技能培訓的優化：按照影像醫學專業基地對住院醫師操作能力的考核要求，針對放射專業操作技能設計規范操作步驟圖冊，圖文并茂展示操作技能要點。以胃腸鋇餐檢查為例，請有經驗的老師針對性的編寫簡潔實用的規范化操作步驟教學圖冊，要求帶教老師按照圖冊內容規范化帶教操作培訓，定期組織住院醫師針對性的培訓學習。在帶教過程中注重住院醫師的醫患溝通能力、愛傷觀念、動手能力及應變能力的培養；積極調動住院醫師的實踐熱情，鼓勵住院醫師多溝通、多操作、多反思。規范化教學圖冊的應用，避免了因帶教老師操作方法不一致帶來的混淆，為學員的學習提供了范本。

2.3 學術表達能力訓練方式的優化：影像基地專業住院醫師的科研能力的培養對他們將來的職業發展同樣至關重要[7]，科研能力的基本訓練主要體現在文獻檢索、熱點追蹤、歸納整理的學術寫作能力和學術演講交流能力方面。本基地創新性地結合學術寫作和演講兩方面能力，定期組織住院醫師就某個專業問題進行PPT匯報（學術早讀片）[3]。

PPT匯報每周舉行2～3次，時間為工作日早上8:00開始，每次匯報時間控制在1小時以內。每次學術早讀片由一位住院醫師匯報、一位主治醫師指導、一位副教授/教授點評，匯報+指導+點評的人員由住院總醫師統籌排班。學術早讀片活動的線下內容是讀片室的現場交流。主體是住院醫師，住院醫師在匯報前一個月準備專題內容，進行文獻查詢、自主學習、制作幻燈、演講訓練等，在活動當天進行口頭匯報。一位主治醫師對住院醫師準備匯報的全過程進行指導，具體包括選題、內容、幻燈制作等方面進行指導和審查，并在住院醫師匯報結束之后進行口頭歸納和補充；然后，一位副教授/教授對住院醫師的匯報內容進行點評、糾錯和提問。點評內容涵蓋專業能力、教學及演講技巧等。同時鼓勵其他參加學術早讀片的醫師和學員在匯報結束后發言、提問。學術早讀片活動的線上內容以微信公眾號形式開展。幻燈匯報結束后的當天，住院總醫師將PPT內容制作成一個專題，上傳至科室微信公眾號。專題內容包括簡要導言、投票項目和PPT的PDF格式。其中投票項目包括：PPT內容形式、PPT制作技巧、言辭表達能力以及綜合評價這四個方面。每個項目都分為“優秀”、“良好”和“一般”這三個檔次。全體參加活動的師生都可以通過手機微信匿名投票，投票結果在每個人投票結果后實時展示，投票時間為微信發布后的四小時內。學員通過查看投票結果，分析總結自己的優勢和缺點，在良性競爭中不斷完善文獻閱讀能力和演講能力。傳統的課堂形式都是主治醫師或教授授課，住院醫師聽課，學生主觀能動性差，容易遺忘；而學術早讀片的形式充分調動了住院醫師的積極性，住院醫師參與整個過程，理論與實踐相結合，對疾病的學習深入透徹，印象深刻，同時也鍛煉了他們搜集資料、檢索文獻、制作幻燈、語言表達的綜合能力，培養學生從被動學習到主動獲取知識的習慣[5]。另外，對微信公眾號的轉發也有利于本基地教學和學術影響力的擴大。

本基地通過對閱片能力、操作技能和學術能力這三個方面對住院醫師的崗位勝任能力的訓練模式進行全方面的優化，具體實施方法包括設計格式化教學讀片量化標準、規范技能操作步驟圖冊、線上線下互動的學術早讀片活動。上述優化方案的實施使帶教老師的教學更加規范化，系統化，提高了教學質量，也為住院醫師走向正式工作崗位打下了堅實的影像基本功和良好的科學思維能力。