胸痛伴新發右束支阻滯掩蓋平板運動試驗缺血性ST段陽性改變一例

羅濤 劉鳴

右束支阻滯(right bundle branch block，RBBB)是臨床常見的心電圖異常，冠心病是引起RBBB的原因之一[1]。間歇性RBBB多為快頻率依賴的3相阻滯，故平板運動試驗(treadmill exercise test，TET)時隨心率的加快可發生RBBB。然而，TET中胸痛伴新發RBBB并掩蓋ST段陽性改變的病例比較罕見，現報告一例。

圖1 運動前立位心電圖

患者女，64歲，因勞力性胸痛兩年來我院就診，門診懷疑冠心病，安排TET檢查。TET檢查采用Bruce方案，運動前測量血壓并分別記錄臥位和立位心電圖，運動中每間隔3 min、于運動峰值及運動后每間隔2 min測量血壓并記錄心電圖。運動前立位心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖(圖1)；運動3 min左右，患者訴胸痛，此時心電圖：竇性心律，間歇性RBBB，無明顯ST段改變(圖2)；運動3 min 50 s左右，患者訴胸痛加重，此時心電圖：竇性心律，RBBB，無明顯ST段改變(圖3)。考慮患者胸痛癥狀加重，伴新發RBBB，遂終止運動，繼續監測心電圖。運動后2 min 38 s，心電圖見QRS恢復正常形態，此時Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯ST段壓低0.1 mm，并持續至運動后6 min(圖4和圖5)。根據ACC/AHA運動試驗最新指南[2]，該患者符合陽性診斷標準。在患者RBBB期間，未見ST段改變，而由RBBB恢復正常QRS后即刻出現ST段壓低，提示RBBB掩蓋了TET陽性。該患者為老年女性，有高血壓病史，存在冠心病危險因素。進一步完善冠狀動脈CTA檢查，結果發現前降支近段長節段深肌橋，未見狹窄病變。

圖2 運動3 min心電圖

圖4 運動后2 min 38 s心電圖

圖3 運動3 min 50 s心電圖

圖5 運動后6 min心電圖

討論右束支是房室束主干的延續，走行于肌性室間隔右側面。該傳導束細長、位置表淺，其近端由室間隔前動脈和房室結動脈供血，中段和遠端主要由室間隔前動脈供血，下2/3無雙重血供，極易發生缺血性損傷[3]。最近有多項研究發現，急性心肌梗死伴新發RBBB提示預后不良，甚至有專家提出急性心肌梗死伴新發RBBB可作為急診血運重建指征[3-5]。由此可見，新發RBBB提示急性心肌缺血。該例患者在TET過程中出現胸痛癥狀時，心電圖表現為間歇性RBBB，胸痛加重時心電圖表現為持續性RBBB，提示胸痛癥狀與新發RBBB密切相關。進一步完善冠狀動脈CTA檢查，證實前降支近段長節段深肌橋，提示患者新發RBBB系前降支近段肌橋引起右束支一過性缺血損傷所致。患者出現胸痛、新發RBBB等心肌缺血臨床表現時，心電圖未見缺血性ST段改變，由RBBB恢復正常QRS即刻出現Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯ST段壓低，提示RBBB掩蓋了缺血性ST段改變。發生RBBB時，心室除極初始向量及除極順序并無改變，只是右室除極減慢，因此RBBB本身不大可能引起下壁或左胸導聯ST段變化。該例患者由RBBB恢復正常QRS即刻出現缺血性ST段壓低，提示RBBB時ST段表現為“假性正常化”。王惠歆等[6]曾報道一例TET致間歇性RBBB掩蓋ST段陽性改變的病例，不同之

處在于患者發生RBBB時無相關癥狀，冠脈CTA檢查未見異常，提示TET假陽性。由此可見，新發RBBB確實可能掩蓋心電圖ST段改變，而缺乏相關癥狀的新發RBBB由心肌缺血引起的可能性相對較小。綜上所述，TET檢查時胸痛伴新發RBBB提示急性心肌缺血，無論心電圖是否出現缺血性ST段改變，都應該及時終止運動。