國家醫保局局長胡靜林：悟空舉起金箍棒

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“醫保基金是人民群眾的救命錢，絕不是唐僧肉，（醫保部門）要當好孫悟空，嚴打妖魔鬼怪。”

南方周末記者 柴會群

發自上海

在2018年被形容為“史上力度最大”的國務院機構改革中，國家醫療保障局（下稱“國家醫保局”）的組建被認為具有特殊意義。用局長胡靜林在全國醫療保障工作會議上的話說，這次國務院機構改革，撤并了不少部門，整合了一些職責，但是單獨組建了醫保局，充分反映了黨中央國務院推進醫療保障改革的決心。

南方周末記者注意到，組建之后，國家醫保局將打擊欺詐騙保作為一項重要任務，試圖通過此舉擦亮自身的牌子。為此，局長胡靜林曾親臨一線督導騙保查處工作，強調對有組織的騙保行為零容忍，并號召醫保部門在未來醫改中拿出更大勇氣和決心，“敢啃最硬的骨頭，敢挑最重的擔子”。

“既有錢，又有權” 的部門

新組建的國家醫保局，除了歸并原人社部的醫療保險職能、原國家衛計委的新農合職能，并因此掌控全世界最大規模的醫保體系外，還繼承了國家發改委關于藥品、醫療器械的定價權，并將原本分散的藥品招標采購權收攏。被概括為“既有錢，又有權”。

有業內人士認為，中央組建國家醫保局，是部分吸收福建三明醫改經驗的結果。三明經驗的一個重要特征，就是將與醫療、藥品、醫保等有關的權力集中于一個部門（醫保中心），統一推進醫改。

從這一角度看，設立國家醫保局與三明醫改確有關系。或可佐證此說的是，胡靜林上任后到地方調研的第一站，就選擇了三明。

不過也有觀點認為，與三明的“醫保中心”相比，國家醫保局的權力還不足以主導整個醫改大局。其未來與另一個醫改重要角色——衛生健康委——的關系備受矚目。

打擊騙保成“首要政治任務”

加強醫保基金監管被認為是國家醫保局成立后的首要職責。胡靜林上任后，多次強調“維護醫保基金安全”，甚至將其上升到“首要政治任務”的高度。

如此表態的背景，是近年來雖然國家不斷加大對醫療行業的投入，但由于醫療衛生體制改革特別是公立醫院改革滯后，致使醫療衛生費用過快增長，一方面，人民“看病貴”問題沒有解決，另一方面，醫保支付壓力持續加大。

事實上，由中央編辦公布的國家醫保局職責當中，明確有“監督管理納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為”這一項，具體承擔該項工作的是基金監管司。

南方周末記者注意到，從2018年9月起，國家醫保局就會同衛生健康委、公安部、藥監局啟動全國范圍內的打擊欺詐騙保專項行動，這也是醫保制度建立以來全國范圍內首次專項行動。為了打擊騙保，國家醫保局專門設立投訴舉報電話，并公布將對舉報者給予最高10萬元的獎勵。

值得一提的是，當時國家醫保局下設各部門尚未及時成立，處在“邊組建、邊運行”的狀態，當時擬成立的各司被稱為“組”，司長們的身份是“某某組牽頭人”。

就在此期間，2018年11月14日，央視《焦點訪談》欄目曝光了沈陽醫院“騙保”案，并引起中央領導的高度重視。當天，胡靜林恰在長春調研醫保基金監管工作。

胡靜林是在此前一天抵達長春的。公開報道顯示，自2018年5月31日就任局長以來，胡把赴各地調研作為一項重要工作，基本保持每月赴一地調研的頻率。

據《焦點訪談》報道，沈陽兩家民營醫院通過中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、虛構治療等方式，有組織地騙取國家醫保基金。

這并非孤例。據國家醫保局基金監管司副司長段政明對媒體所做的介紹，騙保的方式可謂五花八門，有的醫院虛構醫療服務，虛構病例；有的藥店“串換藥品”，報銷的是藥品，但實際上賣的是大米；有的參保人員在醫院看病是2萬元，卻開一張8萬元虛假發票回來。

《焦點訪談》曝光沈陽騙保事件后，胡靜林次日即從長春趕赴沈陽，督導查處工作。

沈陽騙保事件集中反映出醫保基金被侵蝕的嚴重程度。截至2018年11月中旬，兩家涉案醫院院長及主要犯罪嫌疑人被抓獲，警方依法傳喚相關人員242名，刑事拘留37名，監視居住1名，取保候審1名，移交市紀委監委2人。

另外，警方在調查中還發現了“內鬼”，沈陽市醫保服務中心的兩名工作人員與涉案醫院內外勾結，幫助隱瞞真相、逃避檢查。

后來發生的事情表明，沈陽騙保事件成為國家醫保局打擊騙保現象的一個抓手。專項行動的期限因此得以延長，并且部署了自查工作“回頭看”。根據計劃，專項行動原定于2019年1月結束，但南方周末記者日前撥打了國家醫保局公布的騙保舉報電話，發現仍有工作人員接聽。

騙保現象多發且嚴重。據胡靜林在全國醫保工作會議上透露，專項行動以來，各地檢查發現違法違規定點醫療機構近三萬家，其中解除協議546家，移交司法12家。沈陽騙保案曝光處理后，沈陽市當月一級醫院的醫保基金使用同比下降15%，北京市10月同比下降11%，南京市11月同比下降8.5%。

給醫院戴上“緊箍咒”

與欺詐騙保現象相比，對醫保基金安全構成更大威脅的是更隱蔽的“過度醫療”現象。在2017年11月舉行的《財經》年會上， 當時還是人社部醫療保險司司長的國家醫保局副局長陳金甫曾說道，目前的醫療費用中，有30%屬于“過度醫療”。

閻惠中對南方周末記者說，受制于管理體制、專業能力等多方面因素，醫保部門在過去僅僅充當為看病報銷的角色，對醫院和醫生基本沒有發揮監督作用。國家醫保局要想真正發揮監督作用，必須管住醫院和醫生。

國家醫保局正嘗試用多種方法“讓制度長出牙齒”，“從被動買單轉為主動作為”。當中，與違規的醫療機構解除醫保協議被認為是其手中的一大利器。由于醫保收入已占醫院收入的一半以上，醫保協議一旦解除，將極大影響醫院利益。據胡靜林在全國醫保會議上透露，打擊騙保專項行動以來，醫保部門在全國范圍內共與546家醫療機構解除了醫保協議。

此外，胡靜林還表示，2019年將設立醫保黑名單，對組織和參與詐騙的按規定分別給予取消醫保處方權等處罰。還將引進第三方力量參與監管，聘請會計師事務所等中介機構進行暗查，商請審計部門開展基金支出專項審計。研究對醫療機構內設醫保辦科，設立激勵約束機制，使其成為醫保對醫療機構管理的重要抓手。

“醫保基金是人民群眾的救命錢，絕不是唐僧肉，當好孫悟空，嚴打妖魔鬼怪。這是黨中央決定組建醫保部門的重要意圖，也是醫保局的神圣職責。”2019年1月10日的全國醫療保障工作會議上，胡靜林引用國務院副總理韓正的話說。