常規心電圖檢查操作指南(簡版)

常規心電圖檢查操作指南編寫專家組

自1901年Willem Einthoven用弦線式心電圖機記錄第一份心電圖[1-2]，迄今心電圖的發展已逾百年。作為臨床最常見的診斷工具之一，應用范圍不斷擴大，現已成為“血、尿、便、影像學、心電圖”五大常規檢查之一，特別是對某些心血管疾病如：慢性缺血性心臟病、急性冠脈綜合征[3]、心肌炎、心包炎、肺栓塞以及心律失常等有確診價值。此外，心電圖在遺傳性離子通道疾病、心臟結構異常、電解質紊亂等的診斷中也具有重要的輔助價值。同時，心電圖也被用于監測抗心律失常藥物應用的療效以及致心律失常情況、評估術前風險、篩查從事高危職業或特殊職業人群等[4-5]。因此，準確記錄和精確分析心電圖至關重要。1992年，美國心臟協會(American Heart Association, AHA)、美國心臟病學會(American College of Cardiology, ACC)聯合發布了心電圖應用指南[6]，該指南主要圍繞心電圖檢查適應證進行了詳細闡述，明確了心電圖技術的適用范圍。AHA/ACCF/HRS發布的心電圖標準化與解析的建議與臨床應用國際指南，第Ⅰ和第Ⅱ部分闡述了心電圖技術形成原理并規范了心電圖診斷術語[7-8]。

1928年董承瑯教授引進了兩臺Cambridge公司生產的心電圖機，開創了我國心電圖應用的先河，當時的心電圖機比較笨重，臨床應用有限。20世紀50年代，黃宛教授改良了舊式心電圖機，推廣了國內標準12導聯心電圖檢查方法。隨著數字化技術快速引入，數字化心電圖機的性能得到了極大改進，但舊式機型并未完全退出市場，給心電圖操作規范化的推進帶來困擾。鑒于此，我們組織國內心電學領域的專家共同撰寫了《常規心電圖檢查操作指南(簡版)》，現予發布。

常規心電圖檢查應由心電圖相關專業技術人員完成，規范化操作是獲得質量合格心電圖的前提，也是正確做出心電圖診斷的基礎。

《常規心電圖檢查操作指南(簡版)》適用于心電圖相關專業技術人員。

1 心電圖檢查適應證

1.1 證實患有心血管疾病或心功能不全者

心血管疾病指直接或間接累及心臟、心包或血管的疾病。直接累及的如冠狀動脈疾病、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心律失常等；間接累及的如高血壓、肺動脈高壓、糖尿病、甲狀腺功能異常以及電解質紊亂等。

心功能不全指由于各種原因造成心肌的收縮、舒張功能下降，使心臟射血減少，伴或不伴臨床癥狀。

1.2 疑似心血管疾病或心功能不全者

疑似心血管疾病指存在心血管相關的異常癥狀、體征或心血管相關的影像學、實驗室檢查異常以及心血管疾病高危人群。異常癥狀包括胸痛、胸悶、氣促、心悸、暈厥、咳嗽、咯血等；異常體征包括血壓升高或降低、心臟擴大、心臟雜音、心包摩擦音、心率異常、心律不規則、水腫等；影像學異常包括心影增大或縮小、心影邊緣僵硬或不規則、心影燒瓶樣改變、心影靴改變、心影搏動異常、心血管造影有可疑病理改變、肺瘀血、肝脾腫大等；實驗室檢查異常包括心肌酶譜或心肌損傷標志物可疑異常或動態改變、貧血、炎性指標異常、血糖異常、血脂異常等；心血管疾病高危人群男性或女性絕經期后、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、脂代謝紊亂、腎臟疾病、有心血管疾病家族史及作息不規律者等。

1.3 無心血管疾病及心功能不全者

心電圖異常發生率隨著年齡的增長呈指數增長，推薦成年人每年至少應進行一次常規心電圖檢查。

心電圖檢查無創、操作方便、價格低廉、可重復性高，因此無絕對禁忌證，是臨床上最常用的檢查之一。除特殊情況(Ⅲ度皮膚燒傷、嚴重皮膚疾病等)無法進行檢查外，所有人群均可進行常規心電圖檢查。

2 心電圖檢查環境要求

心電圖檢查應在寬敞、明亮、通風的房間，遠離大型電器設備。推薦室溫控制在18～26℃，避免過冷或過熱，特別要避免因寒冷所致的肌電干擾。檢查床寬度不窄于80 cm，避免因體位不適、肢體緊張度增加而引起肌電干擾。室內保持清潔衛生，每日紫外線照射1 h，提倡使用清潔無菌的一次性床單、被套、枕套等，一人一換，以防交叉感染；未能做到一人一換，也應保持用具清潔無污染；一旦被污染應立即更換。

3 心電圖檢查設備要求

為保證使用安全以及圖形質量，需使用符合標準的心電圖機。按照抗電擊能力將醫療電器設備分為B型、BF型和CF型。其中B型指其有一定防電擊能力，與患者接觸部件不絕緣。BF型指在B型設備的基礎上，增加了與患者接觸部件絕緣。CF型指防電擊能力優于BF型的電子設備，設備可直接用于心臟檢查。按照“中華人民共和國國家標準GB10793-89心電圖機使用安全要求”，目前建議使用CF型心電圖機，該型心電圖機機殼泄漏電流<100 μA。

應按規定校準心電圖機各項重要參數均在正常范圍。

3.1 靈敏度

靈敏度是指心電圖機對心電信號的放大能力，指輸入1 mV電壓時描筆的偏轉幅度，常用1 mV定標電壓來表示，其單位為mm/mV。一般將心電圖機靈敏度分為三檔：5 mm/mV、10 mm/mV和20 mm/mV。心電圖機的標準靈敏度為10 mm/mV，規定標準靈敏度的目的是便于對各種心電圖進行比較。當導聯出現正向波特別高或負向波特別深時，可采用5 mm/mV 靈敏度檔位。反之，可采用20 mm/mV靈敏度檔位。

3.2 噪聲

噪聲是指心電圖機工作時，由于放大器中各元件內部電子不規則熱運動產生的信號。即使沒有心電信號輸入，仍能輸出不規則微小雜亂波。國際上規定噪聲值應<15 μV。

3.3 輸入阻抗

輸入阻抗是指心電圖機未接收信號源時，在放大器輸入端測量到的阻抗。輸入阻抗越大，進入心電圖機的信號電壓越大，波形失真越小。一般要求心電圖機放大器的輸入阻抗>2.5 MΩ。

3.4 頻率響應

頻率響應是指心電圖機輸入相同幅值、不同頻率信號時，其輸出信號幅度隨頻率的變化。頻率響應范圍確定了有用信息的有效范圍。目前國內心電圖機的基本要求為0.05～150 Hz，這一范圍已經得到驗證。對于嬰兒，高頻應為250 Hz。數字化技術在心電圖機上的應用，使借助計算機對波形進行放大、縮小以及信號處理變得十分方便，心電圖機的頻響范圍適度擴大，以獲取更多心電信息，將是未來需要研究和再定義的一個問題。

3.5 時間常數

時間常數是指從心電圖機輸入直流電時，心電圖機描記的信號幅度從100%下降到37%左右所需要的時間。目前要求心電圖機的時間常數≥3.2 s。

3.6 共模抑制比

共模抑制比是指心電圖機的心電信號放大倍數與干擾和噪聲的放大倍數的比值。共模抑制比越大，抗干擾越強，共模抑制比一般用分貝dB表示，目前要求各導聯的共模抑制比≥80 dB，國際上規定≥100 dB。

3.7 基線穩定性

基線穩定性是衡量心電圖機本身的穩定性和對電源電壓波動適應能力的重要指標。目前要求心電圖機：① 電源電壓穩定時，基線的漂移≤1 mm；② 電源電壓波動時，基線的漂移≤1 mm；③ 無信號輸入時，基線漂移≤2 mm；④ 溫度在5～40℃范圍內，基線平均漂移≤0.5 mm； ⑤ 心電圖機確定等電位線后，在60 s內基線偏移≤5 mm。

3.8 阻尼(僅適用于模擬心電圖機)

阻尼是指心電圖機的描筆在工作時抑制其振蕩的反作用力。當心電圖機的阻尼過大時，心電圖上微小的波形幅度減小，嚴重時甚至描記不出；而當阻尼過小時，心電圖上的尖峰波(如R波、S波等)幅值會增加；也存在阻尼不均的情況。因此，需將阻尼調至適中狀態，以保持準確地記錄波形。心電圖機通電后，設置走紙速度為25 mm/s，按定標鍵記錄方波，若方波波形轉折角為直角，則表明阻尼適當；若方波上升或下降均有突出尖波，則表明阻尼過小；方波上升及下降都呈圓鈍型，則表明阻尼過大。

3.9 走紙速度

走紙速度是指心電圖紙的運行速度，單位為mm/s，心電圖機走紙速度有12.5 mm/s、25 mm/s、50 mm/s和100 mm/s四檔選擇，正常應設置走紙速度為25 mm/s。如需放大心電圖波形間期的分辨程度，可調快走紙速度為50 mm/s或100 mm/s；反之，可調減走紙速度為12.5 mm/s。

3.10 放大系統的對稱性

心電圖機的放大系統指的是心電圖機對交流電波對稱放大的特性。檢測放大系統的方法是將心電圖機靈敏度調到10 mm/mV,打開標準電壓信號按鈕，持續數秒，描筆連續記錄幾個心動周期，描筆上下描記的幅度應都為10 mm。調整靈敏度到20 mm/mV，若記錄筆上下移動幅度為20 mm/mV,提示心電圖機放大系統對稱性好。

4 心電圖檢查描記要求

標準12導聯心電圖包括3個肢體導聯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、3個加壓單極肢體導聯(aVR、aVL、aVF)和6個胸壁導聯(V1～V6)。心電圖描記過程中常會出現不同程度的失真，往往來源于噪音干擾、溫度過高、操作方法不當等[9-11]。嚴格遵循心電圖操作規范，可避免失真，提高圖形質量。

4.1 準備工作

操作者準備：① 在對受檢者進行檢查前，操作者務必認真閱讀申請單，核對好受檢者姓名、編號等重要信息資料，或掃碼確認受檢者身份信息，記載或錄入記錄系統；應快速了解申請檢查的目的，了解對描記有無特殊要求[12]； ② 檢查心電圖機各條線纜的連接是否正確，包括導聯線、電源線等，導聯線保持順暢，勿纏繞； ③ 對初次受檢者，操作者須事先做好溝通解釋工作。

受檢者準備 ： ① 接受心電圖檢查前，受檢者應稍事休息，保持平靜，避免緊張[13]； ② 檢查前2 h不吸煙，不飲茶、咖啡和酒等刺激性飲品[14]； ③ 受檢者盡量穿著寬松，方便心電圖檢查； ④ 放置電極部位的皮膚如有污垢，應先進行皮膚清潔； ⑤ 如放置電極部位毛發過多，則應剃除局部毛發，以減少電阻。

4.2 心電圖電極安放

在被檢查者兩手腕關節上方及兩側內踝上部用導電介質，清潔局部皮膚，按照順序放置好電極片和連接導聯線，通常為紅色導聯線連接右手手腕、黃色導聯線連接左手手腕、藍色(或綠色)導聯線連接左下腳踝、黑色導聯線連接右下腳踝(缺失上肢應放在該側肩部，缺失下肢應放在該側肢體的臂部)，胸、背部導聯放置位置如表1所示。其中V1～V6的電極顏色分別為紅、黃、藍(綠)、橙、黑、紫。某些進口心電圖機的導聯線插件上注有RA(右上肢)、LA(左上肢)、LL(左下肢)、RL(右下肢)，按照其提示與相應電極片連接即可，不受導聯線顏色限制。女性乳房下垂者，電極片不應該放置在乳房上，應托起乳房后，在乳房下緣胸壁上放置相應的電極片；乳房切除者應予注明。嬰幼兒心電圖檢查時，取仰臥位，保持安靜；嬰幼兒哭鬧不合作時，可提前應用鎮靜劑使其安靜，再行檢查。另外，嬰幼兒胸部導聯應選擇大小合適的電極片，不使用電極吸盤，以免對胸部造成損傷。全部檢查完成后，關閉電源；部分機型需將各控制器旋鈕旋至最低點。

表1 胸、背部心電圖導聯電極放置標準位置Tab.1 The standard positions of lead electrodes of chest and back ECG leads

疑有急性心肌梗死、首次做心電圖檢查者，應予做18導聯心電圖，胸壁各導聯部位應做好標記，以備復查定位。

4.3 正確描記心電圖

(1) 單通道心電圖機，描記順序一般為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。需要描記18導聯心電圖時，描記順序為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R。

(2) 12導聯心電圖同步采集存儲、三通道同步打印的心電圖導聯順序是：第1列自上而下為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，第2列自上而下為aVR、aVL、aVF，第3列自上而下為V1、V2、V3，第4列自上而下為V4、V5、V6。

(3) 12導同步打印心電圖，自上而下的導聯順序是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。心電圖采集標準時間是10 s。當操作過程中發現房性早搏、心房顫動、室性早搏、室內差異傳導等異常心電圖現象時，可延長心電圖采集時間，以利于診斷和鑒別診斷。

④ 因不同體位對12導聯電壓及振幅有影響，受試者一般取平臥位(特殊情況下采取坐位、半坐位，左側臥位或右側臥位等時，應予注明)。

當導聯之間心電圖重疊，影響分析時，可將該導聯的定準電壓設為5 mm/mV，調整導聯間距，避免導聯之間出現波形重疊。

常規心電圖檢查操作指南編寫專家組：

組 長： 郭繼鴻 王思讓

副組長： 譚學瑞 張海澄 方丕華 盧喜烈

執 筆： 朱金秀

秘 書： 吳桂海 應鵬翔 李玉英 雷 超

通信作者： 譚學瑞

專家組成員(按姓氏筆畫為序)

王永權(中國醫科大學附屬第一醫院)

王紅宇(山西醫科大學第二醫院)

王志毅(天津醫科大學總醫院)

王麗華(解放軍總醫院第六醫學中心)

王思讓(解放軍總醫院第一醫學中心)

王曉明(解放軍總醫院第七醫學中心)

王宏治(四川大學華西醫院)

王新康(福建省立醫院)

王 斌(汕頭大學醫學院第一附屬醫院心血管病醫院)

方丕華(中國醫學科學院阜外心血管病醫院)

尹彥琳(中國醫學科學院阜外心血管病醫院)

鄧國蘭(重慶醫科大學附屬第一醫院)

石亞君(解放軍總醫院第一醫學中心)

盧喜烈(解放軍總醫院第一醫學中心)

馮 艷(新疆維吾爾自治區人民醫院)

許 原(北京大學人民醫院)

朱金秀(汕頭大學醫學院第一附屬醫院)

劉 鳴(武漢亞洲心臟病醫院)

劉元生(北京大學人民醫院)

劉學義(大慶市人民醫院)

劉桂芝(鄭州大學第一附屬醫院)

劉德平(北京醫院)

劉秀榮(北京航天中心醫院)

孫蕓蕓(廣東省人民醫院)

李玉英(中國老年學學會老年醫學委員會心電專家委員會)

李世鋒(鄭州大學第二附屬醫院)

李喬華(中南大學湘雅二醫院)

李忠杰(浙江省人民醫院)

李學斌(北京大學人民醫院)

李江波(四川大學華西醫院)

李春雨(濟寧醫學院附屬醫院)

楊麗紅(河南省人民醫院)

楊曉云(武漢華中科技大學醫學院附屬同濟醫院)

吳岳平(廈門大學附屬中山醫院)

吳桂海(汕頭大學醫學院第一附屬醫院)

應鵬翔(汕頭大學醫學院第一附屬醫院)

沈 燈(上海市普陀區中心醫院)

張 萍 (清華長庚醫院)

張永慶(三亞市人民醫院)

張麗娟(廈門大學附屬第一醫院)

張夏琳(首都醫科大學附屬康復醫院)

張海澄(北京大學人民醫院)

張兆國(北京市第一中西結合醫院)

陳元秀(武漢大學人民醫院)

邵 虹(空軍軍醫大學第四軍醫大學西京醫院)

羅昭林(重慶康華眾聯心血管病醫院)

周軍榮(解放軍總醫院第一醫學中心)

鐘杭美(第三軍醫大學新橋醫院全軍心血管病研究所)

賈玉和(中國醫學科學院阜外心血管病醫院)

賈邢倩(新疆維吾爾自治區人民醫院)

徐金義(河南省人民醫院)

郭繼鴻(北京大學人民醫院)

黃 焰(復旦大學附屬華東醫院)

彭 伊(新疆醫科大學第一附屬醫院)

彭 軍(西安兒童醫院)

儲 偉(第三軍醫大學第三附屬醫院)

雷 超(中國老年學學會老年醫學委員會心電專家委員會)

譚學瑞(汕頭大學醫學院第一附屬醫院)