圍絕經期肥胖婦女中醫證素與血糖、血脂指標之間的關系

范慧娟 ，趙 強 ，丁珊珊 ，高碧珍 ，陳淑嬌

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 350122；3.福建省2011中醫健康管理協同創新中心，福建 福州 350122；4.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州 350122）

研究顯示女性血脂異常率在50歲以后會高于男性，并且50歲左右女性多處于易肥胖階段，這與雌激素水平下降有關系［1-2］。由于血脂異常不易感知且檢測費用高，導致農村婦女肥胖率亦持續增高，出現了城鄉婦女血脂異常率相近［3］，使得血脂異常率增高不可避免。本研究將238例圍絕經期肥胖婦女分為是否兼夾中醫證素2組，并收集其血糖、血脂數據，探討中醫證素與血糖、血脂的關系。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 圍絕經期診斷標準參照 《中華婦產科學》［4］：① 40～55周歲的婦女；② 臨床表現為月經紊亂3個月以上或閉經3～12個月者。單純性肥胖診斷標準參照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》［5］，必須具備：① 腰圍≥80 cm；②BMI≥28，以上任一條件。

1.2 中醫證素辨證標準 本研究采用證素辨證方法，參照朱文鋒《證素辨證學》［6］中證候辨證素量表，根據四診信息在診斷中的權重，以加權閾值法確定有無證素。各證素的診斷確定，以100作為通用閾值，當各癥狀對某一證素貢獻度之和達到或超過100時，即可診斷為證素。

1.3 納入標準 ① 符合上述診斷標準；② 患者依從性好，能配合科研工作；③ 簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 ① 合并有繼發性高血壓、繼發性高血脂、1型糖尿病及妊娠糖尿病者；② 合并有嚴重心、肝、腎等并發癥者；③ 精神病患者及妊娠婦女；④ 繼發性及藥物性肥胖者；⑤ 合并有垂體瘤、庫欣綜合征者。

1.5 一般資料 選取2016年10月—2017年12月于福建中醫藥大學附屬第三人民醫院健康管理中心門診就診的圍絕經期肥胖婦女238例，平均年齡（49.60±4.51）歲。按照證素辨證方法，取≥100閾值的證素作為辨證診斷，當各癥狀對某一證素貢獻度之和達到或超過100時，即可診斷為證素。≥100的稱證素組，＜100的稱非證素組。

2 方 法

2.1 四診資料表 根據《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語》采用統一的四診信息采集表，做到四診資料規范化。由2名經過專門嚴格培訓且合格的中醫專業人員按統一標準進行采集，并做好記錄。

2.2 簡易體脂參數采集 所有研究對象清晨空腹狀態測量各項指標。① 身高、體重：研究對象測量2次身高、體重，取其平均值，身高精確到0.01 m，體重精確到0.1 kg，并計算體重指數（body mass index，BMI）。 ② 腰圍（waist circumference，WC）：研究對象自然站立，兩足分開與肩同寬，平靜呼吸，軀干直立，皮尺測量髂骨上緣與肋弓下緣連線中點的水平周徑，測量2次取平均值，精確到0.1 cm。

BMI／（kg／m2）＝體重 ／身高2

2.3 CT體脂參數測量 受檢者均取仰臥位，屏氣狀態下于L4～L5節段（臍水平處），應用16層螺旋CT進行掃描，根據CT值測定腹腔內脂肪面積（visceral fat area，VFA）、腹壁皮下脂肪面積（subcutaneous fat area，SFA）和總脂肪面積（totol fat area，TFA），并計算脂肪比值（VFA／SFA）。

2.4 血糖血脂檢測 所有研究對象空腹采取肘靜脈的促凝血 5 mL，均于清晨 8∶00-9∶00空腹采集肘靜脈血，用日立全自動生化儀（7180）檢測血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

2.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計分析軟件對數據進行處理。計量資料符合正態分布的，以（）表示，組間比較采用t檢驗；若不符合正態分布，以中位數和四分位數描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料的組間比較采用χ2檢驗。相關性分析時，數據符合正態分布時采用Pearson，不符合正態分布時采用Spearman。假設檢驗設定為P＜0.05具有統計學意義。

3 結 果

3.1 血糖、血脂與基礎參數相關性 血糖與體重、BMI、腰圍、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相關（P＜0.01，P＜0.05）；總膽固醇與年齡、體重、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相關（P＜0.01，P＜0.05）；甘油三酯與年齡、BMI、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相關（P＜0.01，P＜0.05）；高密度脂蛋白與體重、BMI、VFA 呈負相關（P＜0.01，P＜0.05）；低密度脂蛋白與年齡、體重、VFA、VFA／SFA 成正相關（P＜0.01，P＜0.05）。 見表 1。

表1 基礎參數與血糖、血脂的相關性

3.2 圍絕經期肥胖主要中醫證素分布情況 將證素≥100閾值的納入統計分析，圍絕經期肥胖的病位以肝、脾、腎、胞宮為主，病性實證以痰、濕、氣滯、熱、血瘀、陽亢為主，病性虛證以陰虛、氣虛、血虛、陽虛為主，見表2。

表2 圍絕經期肥胖主要中醫證素分布情況

3.3 圍絕經期肥胖病位證素與血糖、血脂指標比較 見表3。

3.4 圍絕經期肥胖實證病性與血糖、血脂指標比較 見表4。

3.5 圍絕經期肥胖虛證病性與血糖、血脂指標比較 見表5。

4 討 論

隨著人們生活方式及飲食結構的改變，全球發生肥胖的趨勢日益嚴重，同時肥胖患者的血脂異常率普遍高于正常體重人群。有研究表明從2005年到2030年預計全球的超重人數從原來的9.37億增長至13.5億，肥胖人口從3.96億增到5.73億［7］。肥胖多種并發癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病）的發生，不僅與腰圍、BMI相關，還與內臟脂肪密切相關。內臟脂肪對于預測疾病具有靈敏度和準確度高的特點［8］。我們團隊先期研究圍絕經期肥胖是以內臟脂肪面積增多為特點的肥胖，即易產生脂肪異位沉積［9-10］，由周圍性皮下脂肪沉積轉為肝臟、骨骼肌等臟器內臟脂肪沉積［11］。當內臟脂肪過多沉積在腹腔內，超過肝臟代謝能力，會有較豐富的周圍皮下脂肪的血液供應和神經分布，可引起TG和LDL升高、肌肉利用葡萄糖障礙等病理狀態［12］。在中國的22個省市調查20～66歲人群發現超重和肥胖發生率高達45.24%，這些人群里中心性肥胖過半［13］。同時在朱旅云等［14］為期7年的隨訪發現，中心性肥胖比正常人更易引起糖代謝的異常。

表3 圍絕經期肥胖病位證素與血糖、血脂指標比較（）mmol／L

表3 圍絕經期肥胖病位證素與血糖、血脂指標比較（）mmol／L

注：與肝證素組比較，1） P＜0.05；與脾證素組比較，2） P＜0.01，3） P＜0.05；與胞宮證素組比較，4） P＜0.05，5） P＜0.01。

組別肝證素組非肝證素組腎證素組非腎證素組脾證素組非脾證素組胞宮證素組非胞宮證素組n 166 72 130 108 71 167 55 183血糖6.03±1.85 5.89±1.51 5.80±0.93 6.22±2.37 5.63±0.80 6.14±2.012）5.85±1.53 6.03±1.81總膽固醇5.46±1.11 5.48±1.24 5.45±1.11 5.48±1.21 5.28±0.93 5.54±1.23 5.17±1.02 5.55±1.184）甘油三酯1.93±1.12 1.63±0.741）1.86±0.91 1.82±1.15 1.98±1.01 1.79±1.03 1.67±1.00 1.90±1.03高密度脂蛋白1.48±0.31 1.56±0.33 1.50±0.32 1.51±0.31 1.46±0.28 1.52±0.33 1.57±0.33 1.49±0.31低密度脂蛋白3.10±1.00 3.22±1.08 3.10±0.97 3.18±1.10 2.92±0.86 3.23±1.083）2.85±0.84 3.22±1.075）

表4 圍絕經期肥胖實證病性與血糖、血脂指標比較（）mmol／L

表4 圍絕經期肥胖實證病性與血糖、血脂指標比較（）mmol／L

注：與痰證素組比較，1） P＜0.05；與濕證素組比較，2） P＜0.01；與熱證素組比較，3） P＜0.05；與陽亢證素組比較，4） P＜0.01。

組別痰證素組非痰證素組濕證素組非濕證素組氣滯證素組非氣滯證素組熱證素組非熱證素組血瘀證素組非血瘀證素組陽亢證素組非陽亢證素組n 188 50 171 67 122 116 104 134 81 157 61 177血糖6.07±1.94 5.68±0.621）6.07±1.97 5.78±0.97 6.09±2.08 5.88±1.32 6.28±2.063）5.76±1.44 6.05±1.87 5.96±1.69 6.27±2.18 5.89±1.57總膽固醇5.47±1.18 5.44±1.04 5.46±1.11 5.46±1.26 5.40±1.10 5.53±1.19 5.47±1.13 5.46±1.17 5.39±1.15 5.50±1.15 5.50±1.17 5.45±1.15甘油三酯1.85±1.07 1.83±0.85 1.92±1.03 1.65±0.992）1.94±1.05 1.74±0.99 2.03±1.263）1.70±0.77 1.88±0.89 1.82±1.09 2.19±1.52 1.72±0.764）高密度脂蛋白1.51±0.32 1.49±0.32 1.50±0.32 1.53±0.31 1.49±0.32 1.52±0.31 1.49±0.34 1.52±0.30 1.51±0.32 1.50±0.32 1.49±0.36 1.51±0.30低密度脂蛋白3.12±1.09 3.18±0.77 3.10±1.02 3.23±1.07 3.03±0.95 3.24±1.10 3.06±1.03 3.19±1.03 3.03±1.03 3.19±1.03 3.02±1.11 3.17±1.00

表5 圍絕經期肥胖虛證病性與血糖、血脂指標比較（）mmol／L

表5 圍絕經期肥胖虛證病性與血糖、血脂指標比較（）mmol／L

注：與陰虛證素組比較，1） P＜0.05；與氣虛證素組比較，2） P＜0.05；與血虛證素組比較，3） P＜0.05。

組別陰虛證素組非陰虛證素組氣虛證素組非氣虛證素組血虛證素組非血虛證素組陽虛證素組非陽虛證素組n 147 91 115 123 81 157 89 149血糖6.04±1.72 5.91±1.80 5.92±1.43 6.05±2.01 5.93±0.96 6.02±1.89 5.76±0.82 6.13±2.11總膽固醇5.44±1.15 5.50±1.16 5.30±1.06 5.62±1.212）5.30±0.96 5.55±1.23 5.33±1.00 5.55±1.23甘油三酯1.96±1.14 1.65±0.761）1.86±0.85 1.83±1.17 1.98±1.29 1.77±0.85 1.84±0.90 1.84±1.10高密度脂蛋白1.48±0.33 1.54±0.29 1.48±0.30 1.52±0.33 1.48±0.32 1.52±0.31 1.50±0.31 1.51±0.32低密度脂蛋白3.07±1.04 3.24±1.00 2.97±0.94 3.29±1.092）2.92±0.89 3.24±1.083）2.99±0.90 3.22±1.09

該課題研究與既往多項研究結果一致，血脂多與 BMI、年齡、體重等相關［15-19］。 目前血脂與中醫證候、中醫藥治療的關系研究較多，針對中醫客觀化的中醫證素研究較少。早在《靈樞》有云：“刺壯士真骨，堅肉緩節監監然，此人重則氣澀血濁”，清·張志聰注：“其人重濁，氣澀血濁”，指出血濁即為血液不清、血脂異常的意思；同時其《靈樞集注》亦說：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏脂豐滿”，“余于內則膏脂豐滿”表現出“精微”過多，分布不當就會“豐滿”，如《素問·經脈別論》所說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”等，由此中醫理論的“精微”應包括糖、脂肪、蛋白等在內的營養物質，這些精微物質不僅需要脾之后天之本運化輸布，還需要肝之疏泄，使得肝木疏土，肝之余氣助以腐熟水谷，并在先天之本腎之精氣推動作用下，共同達到輸布津液、運化精微，避免津液水濕不布，恣助痰濕成濁。故血脂異常的證素表現可認為以脾、肝、腎為本，以痰、濕、氣滯、血瘀等為標。

針對不同血脂組分，其影響因素各不相同［20-22］，謝敏等［23］研究示血脂異常病人多以濕熱質和痰濕質為主，而氣虛、氣郁是血脂異常的危險因素。本研究從數據客觀化的角度對血糖、血脂與中醫證素間的關系進行分析，發現肝之疏泄不利表現為高甘油三酯，與胡竹平［24］的文獻及臨床流行病學研究血脂異常病位在肝的結論相一致。同時本研究發現研究痰、熱證素時，該證素兼夾組血糖的含量高于無兼夾證素組，“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿故其氣上溢，轉為消渴”“肥者令人內熱”此指出食肥生熱、食甘多肥、而發消渴，消渴多指現代醫學的糖尿病，即指出血糖與熱證素的關系；與熊紅萍等［25］的肥胖痰濕使得血糖升高的研究結果一致，肥胖之人多痰濕，痰濕阻礙氣血津液運化，導致無法正常運行，久則聚集使糖、甘油三酯升高。

近40年的血脂異常研究顯示，隨著時代進步，證素病位正在由肝腎為主轉為以脾為主［26］。本研究發現在兼夾脾證素組血糖與低密度脂蛋白含量高于無兼夾脾證素組，在《素問》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”與“脾脈微小為消癉”，指出脾虛則水谷精微不能輸布，葡萄糖作為糖原的一種，則不能正常釋放，故可表現脾虛糖少。圍絕經期婦女年齡多在40～55歲，其生理特點表現為“年過四十而陰氣自半”，陰虛明顯，《靈樞》中云“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛”則指陰虛即指精虛津虧，《素問》中“陽虛則外寒，陰虛則內熱”，內熱煉液為痰，津液流動減小，而甘油三酯質地黏稠，從而有兼夾陰虛證素組甘油三酯較無兼夾陰虛證素組高。

由以上研究可見，圍絕經期肥胖血脂含量與中醫證素肝、脾、痰、濕、熱、陰虛相關，有兼夾證素組大多血糖、血脂表現較無兼夾證素組高。血糖在有兼夾脾、痰證素含量高，總膽固醇在有兼夾氣虛證素組低，甘油三酯含量高低與有無肝、濕、熱、陽亢證素相關，低密度脂蛋白與有無氣虛證素等相關，其表現出不同證素對血脂組分的影響各不相同，當有脾、氣虛證素時血脂含量低，而其他證素表現相反，強調實時、動態、個性化觀察治療的必要性。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組觀察組n 男 女30 30 16 18 14 12年齡／歲19.89±0.26 20.85±0.28病程／月22.50±10.40 21.50±11.60