介入診療技術對腦梗死患者住院費用影響分析

杜思聰，廖成鉅，陳卓銘

（1.廣州市天河外國語學校，廣東 廣州 510000；2.東莞市第三人民醫院，廣東 東莞 523000；3.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630）

目前我國每年新發腦卒中約200萬例，平均每分鐘新發腦卒中數4例［1］，其中60%～80%為腦梗死［2］。腦卒中發病率高、致殘率高、復發率高、病死率高，給患者及社會帶來巨大的經濟負擔。腦梗死的主要治療手段有內科藥物治療、外科手術治療、介入治療［3］和康復治療，以往腦梗死的治療絕大多數都采用以藥物治療為主的內科治療手段。近年來介入診療技術（如血管造影、動脈溶栓、機械取栓、血管內成形術和／或支架植入術等）的發展不僅使得腦梗死病因診斷更加明確，還可迅速恢復大腦的血液供應，減少殘疾，減少復發［4-5］，在腦卒中，尤其是腦梗死的發展非常迅速，但該技術對腦卒中患者住院費用的影響國內尚未見報道。本文將觀察分析該項技術對腦梗死患者單次住院費用的影響，以期為腦梗死患者獲得更好治療的同時減少經濟負擔提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性分析的方法，以整群抽樣的方式收集某市三級甲等醫院2015年1月—2016年12月于神經內科入院及出院第一診斷為腦梗死（ICD-10三位碼為I63）的住院患者病案首頁信息，剔除信息不全、不符合觀察條件的病例，有效病例共計1 024例。將進行介入診療的患者納入介入組，內科診療納入內科組。

1.2 住院費用 由醫院病案信息系統導出2015—2016年腦梗死患者住院總費用及費用明細，費用明細包括床位費、檢查費、診療費（含治療費、材料費、血管造影費等）、化驗費、護理費、藥品費及其他費用（輸血費、吸氧費等）。對2組費用結構、變化趨勢等進行描述性分析。

1.3 統計學方法 使用 Excel表進行數據整理，采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。腦梗死病人住院費用和住院時間經正態性檢驗呈正偏態分布，以中位數代表平均水平，其余變量以（）描述平均水平。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。采用非參數秩和檢驗對平均住院日進行統計分析。

2 結 果

2.1 一般資料及可比性分析 2015年及2016年腦梗死患者年齡、性別、入院病情分級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2015—2016年腦梗死患者一般資料比較

2.2 2015—2016年腦梗死患者住院時間比較2015年及2016年平均住院日分別為10 d及11 d，差異有統計學意義（Z＝2.341，P＝0.019，α＝0.05）。2015年及2016年2組住院時間比較結果見表2。

2.3 腦梗死患者住院費用比較

2.3.1 2015—2016年腦梗死患者各項住院費用比較 2016年收治患者較2015年增長21.65%，平均住院費增長率為20.65%。2016年與2015年相比放射費持平，其他各項費用都有所增高，除護理費外，差異均有統計學意義。2年相比總體構成比變化不大，藥品費、診療費及化驗費分列第一、二、三位，三者占總費用80%左右。見表3。

表2 2015—2016年2組住院時間比較

表3 2015—2016年腦梗死患者各項住院費用比較 元

2.3.2 2015—2016年腦梗死患者住院費用明細構成比比較 2015年介入組患者44例，占腦梗死總住院患者的9.52%，其住院費用平均水平為62 801元；2016年71例，占腦梗死總住院患者的12.63%，較2015年增長61.36%，超過內科組患者的增長率17.46%，其住院費用平均水平55 735元，較2015年降低11.25%。從費用的結構比來看，內科組藥品費用所占比例最大，診療費次之。而介入組診療費所占比例最大，藥品費次之。見表4。

表4 2015—2016年腦梗死患者住院費用明細構成比比較%

3 討 論

2014年中國腦卒中住院總費用中腦梗死費用為470.35億元；消除物價因素，自2004年起，年均增長速度為24.96%［1］。如何更好地預防及診治腦卒中，減輕患者及社會的經濟負擔，一直是臨床醫務工作者所關注的問題。

臨床上腦梗死的治療包括靜脈藥物溶栓、抗血小板聚集／抗凝、他汀類、改善微循環、清除氧自由基、營養腦細胞、控制血糖血壓、控制體質量等，除藥物靜脈溶栓治療（有嚴格的時間窗，靜脈溶栓必須在發病6 h內應用），藥物治療在機制上具有改善血液循環的作用，但并不能直接恢復腦再灌注，急性期使用藥物治療更多的價值在于降低腦卒中復發和死亡的風險，但缺乏改善功能預后的證據。介入治療結合醫學影像學和臨床治療學技術，將器械沿血管介入到病灶，進行局部性治療，可以達到內科用藥或者外科手術難以達到的治療效果，是血管再通最有效的治療方法之一［6］，能夠及時改善狹窄血管，恢復缺血區血液供應，改善患者近期及遠期預后，尤其對腦梗死患者，能夠改善患者神經功能缺損情況［7-10］。

此項調查顯示，該三甲醫院住院的腦梗死患者2016年較2015年人均住院費增長21.65%，這個增長率與《中國腦卒中防治報告2016》概要預測的結果基本吻合［1］。以往的研究發現住院費用受很多因素的影響，關系最為密切的是住院日［11-13］，住院日增加，患者的住院費用就增加。本調查患者2016年的住院日比2015年增加1天且差異有統計學意義，因此住院天數的延長可能是導致2016年患者住院費用增加的因素之一。此外，2016年介入治療的患者較2015年增加61.36%，較內科診療組17.46%的增長率明顯增高，而介入治療的住院日明顯延長及人均住院費的明顯增加也可能是導致2016年住院費較2015年增加的原因之一。

2016年與2015年住院費用構成比結果顯示：調查醫院腦梗死住院患者兩年的住院費用均以藥品費占比最大，約占50%左右，此結果與天津市三級醫療機構的一項研究結果基本一致［14］。因此，合理調整住院患者的費用結構，降低藥品費成為控制費用的關鍵環節［15］。盡管政府和醫院采取藥品陽光采購、取消藥品加成、限定藥超比等政策，腦梗死的藥品費仍然居高不下。這反映了腦梗死治療手段仍以藥物治療為主，許多醫院因為條件限制或技術不成熟導致技術性手段應用較少。再者還可能與臨床醫生的診療觀念有關。一項關于急性腦梗死治療藥物的研究發現，19%～69%的中國醫生常用的七種藥物（阿司匹林除外），英國醫生使用率不超過1%，這種巨大差異已超出了地域、臨床診療差異所能解釋［16］。其他發達國家如日本，腦卒中住院患者的藥品費僅為12%［17］。因此如何改變臨床醫生的診療觀念、積極舉辦診療性技術的培訓及大力開展腦梗死患者的康復治療等都是臨床急需解決的問題。

一般情況下腦梗死急性期臨床上首選靜脈藥物溶栓治療，對于存在急性大血管閉塞腦梗死患者，靜脈藥物溶栓的血管再通率低，療效欠佳，往往需要進行介入治療。臨床上對腦梗死患者開展的介入治療一般有動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管內成形術和／或支架植入術，介入治療對于腦梗死疾病，創傷較小、恢復快，可降低致殘率及復發率，治療效果較為理想［4］。有研究證實，血管狹窄程度嚴重（＞70%）的腦梗死患者，介入治療效果明顯優于內科治療，患者的死亡率和復發率均比內科藥物治療低［18］。隨著介入治療技術的成熟，近年來臨床上開展越來越廣泛。本調查顯示2016年腦梗死介入治療患者71例，較2015年增長61.36%。在我們的調查中，介入手術的手術費、造影費及導管、導絲、支架等費用均歸為診療費，介入患者診療費用在住院總費用里所占比例最大。2015年診療費占比51.84%，2016年診療費占比49.32%。此外，介入患者術前術后需要檢查，圍手術期需要護理［19-20］，恢復期需要時間，有時還會發生并發癥，因此住院時間較內科治療患者明顯延長，治療費用增多。因此，對于單次住院來說，介入患者的人均住院費明顯增多，患者負擔較重。因此，臨床醫生應該提高介入診療技術水平，嚴格篩選適應證，減少并發癥［21-22］，縮短無效住院日，降低住院費用。另一方面，國家及政府也在制定相應的政策，如采取單病種收費［23］，研發性價比較高的介入材料，降低患者的經濟負擔，使患者取得較好療效的同時盡量減輕經濟負擔。

越來越多的研究表明，介入診療技術可降低腦梗死的致殘率和復發率，理論上可以降低腦梗死患者的長期經濟負擔，國外已有隨機對照試驗（RCTs）顯示，與單純靜脈溶栓治療相比，機械血栓切除術作為靜脈溶栓輔助治療的成本效益較高，患者生存質量高［24-25］，但腦梗死介入治療對患者住院費用的影響國內尚未見報道。此項調查反映的是腦梗死患者單次住院費用的情況，由于腦梗死介入診療技術在我國開展時間不長，介入取栓技術在2010年才在我國開展，本項調查未對患者后續的復發治療費用、后遺癥治療費用、護理照顧費用等進行調查，尚不能反映該項技術對患者長遠經濟負擔的影響。后續研究將對此次調查中接受介入診療的患者進行跟蹤隨訪，設置內科藥物治療對照組，并結合腦梗死患者的生活質量，進一步對腦梗死患者介入診療技術對患者長期經濟負擔的影響進行分析及評價。