老年非心臟手術術后譫妄發生率及危險因素分析

作者單位： 530021廣西省南寧市， 廣西醫科大學第一附屬醫院老年病學呼吸內科(廖玉麟)；610041四川省成都市，四川大學華西醫院老年科(廖玉麟，謝冬梅，岳冀蓉，王艷艷，鄧傳瑤，陳齡，葛寧)

老年病人由于基礎疾病增多、病情復雜,常容易發生術后譫妄[1-2]。國外的流行病學資料表明，老年人外科手術后譫妄的發生率為10%～53%[3-4]。術后譫妄不僅與病人發生術后不良事件(如墜床、壓瘡等)密切相關,而且會導致病人遠期認知功能下降,給病人家庭及社會帶來沉重的負擔[5-7]。研究表明大約1/3的譫妄是可預防的,了解術后譫妄的相關危險因素并進行干預是預防術后譫妄關鍵所在[8-10]。目前,關于術后譫妄的流行病學及危險因素研究多基于外國人群,基于我國老年人群的研究較少,因此了解我國老年病人術后譫妄流行病學及危險因素十分必要。本研究于四川省成都市三家醫院展開前瞻性隊列研究,調查老年非心臟手術病人術后譫妄的發生率及相關危險因素，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2015年4～6月在四川省成都市三家綜合性醫院(其中2所三級甲等醫院,1所二級甲等醫院)行非心臟外科手術的老年人。納入標準:(1)年齡≥70歲;(2)行非心臟外科手術;(3)住院時間>2 d。排除標準:(1)存在嚴重視力、聽力障礙以及語言交流障礙者;(2)嚴重癡呆或精神病病人:包括既往臨床診斷過的癡呆或精神病,以及此次入院篩查發現的嚴重癡呆或精神病,入院簡易操作智力狀態問卷(short portable mental status questionnaire,SPMSQ) 評分提示嚴重認知功能受損者,無法正常交流或配合調查者;(3)終末期病人(預期生存期<6個月);(4)術前已經發生譫妄的病人;(5)神經外科手術病人。所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術前臨床資料收集:在病人入院48 h內收集病人的人口學資料及臨床相關資料。包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、身高、體質量、體質量指數(body mass index, BMI)等基本信息,評估視覺及聽覺功能、軀體功能狀態[包括日常生活活動能力(activity of daily life, ADL)、工具性日常生活活動能力(instrumental activity of daily life, IADL)及衰弱評分等]、營養狀況、睡眠狀況、抑郁傾向、合并癥指數(charlson comorbidity index, CCI)、認知功能狀態等基線資料。收集病人臨床診斷、疾病史、手術科室等臨床資料及血白蛋白含量、血鈉及血鉀水平、尿素氮、血肌酐等實驗室指標。病人視力及聽力水平由詢問病人獲得及耳語方法測定;營養狀況采用微型營養評估量表(mini nutritional assessment of short form, MNA-SF)進行評估[11];認知功能采用SPMSQ評定[12];軀體功能使用ADL[13]及IADL[14]評定。

1.2.2 術后譫妄評估:在病人術后第1～7天進行譫妄評估;對于發生譫妄的病人,則連續追蹤病人譫妄情況直至出院。譫妄評估由經過專門培訓的評估員使用意識模糊評估量表(CAM)[15]進行評估。CAM根據DSM-Ⅲ-R譫妄的診斷標準建立,適用于非精神心理專業的醫生護士篩查譫妄,CAM針對譫妄的4個特征分別對應4個問題條目:(1)急性起病或精神狀態的波動性改變;(2)注意力集中困難;(3)思維混亂;(4)意識狀態的改變。診斷要求必須滿足(1)和(2)這2條,并且至少滿足(3)或者(4)其中的1條或2條。該量表具有較高的敏感性(94%～100%)和特異性(90%～95%)。

1.2.3 質量控制:研究開展之前對譫妄評估員進行統一、標準化培訓及實戰演練,保證譫妄評估的一致性;對于可疑譫妄病人,進一步邀請精神科或老年科專家進行確認,以保證譫妄診斷的準確性。資料收集統一采用事先設計好的調查問卷,調查過程中,由一名協調員全程協調與監督記錄每日評估情況,及時收回完整問卷,并查漏補缺。采用Epidata雙人背靠背錄入問卷,第三方核查數據,以確保數據的準確性。

2 結果

2.1 一般情況 共有348例病人符合本研究的納入標準。其中,28例病人由于病情變化或其他因素取消手術,21例病人數據資料缺失或不完整。最終共有299例病人完成調查。其中男156例,女143例;年齡70～92歲,平均(75.66±4.79)歲。不同手術科室納入情況為:骨科84例,胃腸外科133例,胰腺、肝膽外科47例,甲狀腺及乳腺外科11例,胸外科24例。

2.2 譫妄發生率 在299例研究對象中,共50例病人在觀察期間發生術后譫妄,譫妄總體發生率為16.72%。各科室術后譫妄發生率如下:骨科(9.52%)、肝膽、腺體外科(15.52%)、胃腸外科(19.55%)、胸外科(29.17%)。88%的譫妄發生在術后1～3 d,僅有12%的譫妄發生在術后3 d以后。

2.3 影響術后譫妄的單因素分析 單因素分析結果提示術后譫妄與高齡(年齡≥80歲),存在視力、聽力及睡眠障礙,抑郁傾向、認知功能受損、嚴重CCI、低BMI、營養狀況差、軀體功能受損(ADL、IADL得分低)及衰弱有關(P<0.05);譫妄與性別、受教育程度、婚姻狀況、居住狀態、是否有煙酒嗜好、術前白蛋白濃度、電解質鈉離子及鉀離子水平、尿素氮、血肌酐等無關。見表1。

表1 老年非心臟手術術后譫妄影響因素的單因素分析(n,%)

續表1：

項目譫妄 (n=50)非譫妄(n=249) 離異或喪偶是16(21.05)60(78.95) 否34(15.25)189(84.75) 獨居是6(37.50)10(62.50) 否44(15.55)239(84.45) 吸煙是16(18.82)69(81.18) 否34(15.89)180(84.11) 飲酒是9(15.00)51(85.00) 否41(17.15)198(82.85) 視力障礙是39(19.80)158(80.20)*否11(10.78)91(89.22) 聽力障礙是27(21.60)98(78.40)*否23(13.22)151(86.78) 睡眠障礙是37(20.22)146(79.78)*否13(11.21)103(88.79) 認知功能受損是23(54.76)19(45.24)*否27(10.51)230(89.49) 抑郁傾向是6(50.00)6(50.00)*否44(15.33)243(84.67) CCI輕(≤2)32(13.39)207(86.61)*中(3～4)11(27.50)29(72.50) 重(≥5)7(35.00)13(65.00) 營養狀況好(12～14分)13(8.55)139(91.45) 中(8～11分)21(20.19)83(79.81) 差(0～7分)16(37.21)27(62.79) ADL評分100分20(11.63)152(88.37) 75～95分18(19.78)73(80.22) 50～70分4(22.22)14(77.78) ≤45分8(42.11)11(57.89) Frail得分0分10(7.19)129(92.81)*1～2分31(25.00)93(75.00) ≥3分9(25.00)27(75.00) ALB(x±s,g/L)39.83±5.1540.27±6.00 Na+(x±s,mmol/L)140.71±2.96140.92±3.27 K+(x±s,mmol/L)4.02±0.414.02±0.37 尿素氮(x±s,mmol/L)6.49±2.546.60±1.96 血肌酐(x±s,μmol/L)74.63±20.0174.65±18.44 BMI(M)21.1222.23* IADL(M,分)11.5014.00*

注:項目組內比較,*P<0.05

2.4 影響術后譫妄的多因素分析 以手術類型作為校正因素,納入年齡、性別、視力、聽力、睡眠、認知功能、抑郁傾向、CCI、BMI、營養評分、ADL得分、IADL得分、衰弱評分、術前白蛋白濃度等因素進行多因素Logistic回歸分析,變量賦值見表2。結果顯示,嚴重CCI、營養不良、ADL差、認知功能受損是老年術后譫妄的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 各變量賦值

3 討論

本研究結果顯示,老年非心臟手術術后譫妄的發生率約為16.72%,主要發生在術后第1～3天內。不同手術類型術后譫妄的發生率分別為:骨科(9.52%)、肝膽外科、腺體外科(15.52%)、胃腸外科(19.55%)、胸外科(29.17%)。北京協和醫院老年非心臟手術術后譫妄的流行病學調查結果顯示,≥65歲病人術后譫妄發生率約為11.1%[16],較本研究結果稍低,這可能與該研究所納入的研究人群較為年輕化有關;美國一項2家醫學院附屬醫院的調查顯示,非心臟術后譫妄的發生率為23.9%[17],這可能與該研究手術人群一般情況較差有關。事實上,關于非心臟手術術后譫妄發生率,不同的研究報道的結果差異非常大。國外一項薈萃分析顯示,非心臟手術術后譫妄的發生率波動于5.1%～52.2%[8]。其中髖部骨折手術譫妄發生率(16%～43.9%)和大動脈手術最高(46%～52.2%)。本研究納入了多種手術類型的病人作為觀察對象,不同手術類型的譫妄發生率也不同。

術后譫妄發生率的差異除了與每個研究的人群不同相關之外,還可能與各個研究所使用的譫妄診斷標準或評估工具不同有關。目前全球共21種不同的譫妄評估或篩查工具,不同評估工具的敏感性和特異性各不相同。此外,也有研究指出,目前許多譫妄的評估工具過于強調激越型譫妄的癥狀，如激惹、妄想、幻覺等,因此對于只表現為嗜睡、遲鈍癥狀的淡漠型譫妄容易漏診,使用這些量表的研究容易導致譫妄發生率被低估[18]。本研究采用了國際公認的且使用范圍最廣泛的CAM量表進行術后譫妄評估,CAM量表的敏感性和特異性都在90%以上,評估的結果能較好地反映術后譫妄的真實發生率[19-20]。

與國內外大部分研究結論相似,本研究發現認知功能缺損是術后譫妄最強有力的獨立預測因素,存在認知功能受損的病人其術后譫妄發生風險較認知功能正常者增加13倍(OR=13.01)。癡呆或認知功能受損的老年病人,其大腦認知儲備下降、對應激的代償能力下降,在手術、疼痛等急性刺激因素的作用下更容易發生神經遞質失調、能量代謝紊亂及炎性因子增多等大腦功能紊亂現象,從而導致譫妄的發生[1,21]。

本研究結果還顯示,營養不良是術后譫妄的獨立危險因素,病人MNA-SF營養評分每降低一級,其發生術后譫妄的風險增加1.89倍(OR=1.89)。Mazzola等[22]的研究證實嚴重的營養不良或存在營養不良風險是髖部骨折手術病人發生術后譫妄的獨立預測因子;此外,一項針對亞洲人群的臺灣研究也證實了MNA-SF營養評分能很好地預測術后譫妄[23]。營養不良會導致機體免疫力下降、術后傷口愈合延緩、感染風險增大及活動能力下降等,從而導致包括譫妄在內的術后不良事件增加[24]。

表3 Logistic回歸分析結果

很多研究都顯示軀體功能下降是導致譫妄發生的危險因素之一[1, 25-27]。本研究不僅發現ADL下降、IADL得分降低、衰弱狀態等軀體功能下降與術后譫妄有關,而且還發現ADL下降是術后譫妄的獨立危險因素(OR=1.84)。ADL、IADL、衰弱都是衡量病人軀體功能的重要指標,這些指標的下降提示病人處于機體退化、軀體功能下降的狀態,因此更容易因為機體代償不足而導致譫妄的發生。此外,針對衰弱與譫妄的關系,有老年醫學專家指出,衰弱是一種應激功能下降的狀態,而譫妄則可能是衰弱病人應激功能下降的表現之一[28]。目前研究證據也表明,改善病人視力及聽力、督促手術病人早期活動、鍛煉病人的軀體功能等綜合干預,能有效降低譫妄發生率[29]。

合并癥是本研究發現的另一項獨立危險因素。本研究采用CCI來評定研究對象合并癥的嚴重程度,研究結果顯示合并癥越嚴重則病人發生術后譫妄的風險越大(OR=1.76),這一結果也與以往相關研究結果類似[8,23]。老年病人多合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病,疾病共存使得老年病人退化的身體機能進一步惡化,心、腦、肺等重要器官功能降低,在手術等急性應激狀態下更容易發生失代償和穩態失衡,導致一系列術后并發癥及不良事件。

與國外大部分研究結果不同的是,本研究未發現高齡為術后譫妄的獨立危險因素,但單因素分析仍提示年齡這一因素差異具有統計學意義,年齡分層不明顯可能是造成這一結果的原因之一:本研究僅納入≥70歲以上的病人,其中70～80歲的病人就高達82.8%。我國手術病人年齡偏年輕化,可能與我國文化背景及醫療環境有關,高齡病人手術風險增大,因此更多的高齡病人選擇保守治療而非手術。年齡增長是影響視力的重要因素,我國的手術病人年輕化、相對健康化,其視力也相對完好,這也側面解釋了本研究發現視力障礙對譫妄影響不明顯的結果。

綜上所述,本研究發現我國老年非心臟手術術后譫妄具有較高的發生率,存在認知功能受損、營養不良、軀體功能障礙及嚴重CCI的病人發生術后譫妄的風險顯著增高。這提示我們對于存在上述危險因素的病人,要提高譫妄預警,積極給予針對性干預,從而減少術后譫妄的發生。