意識模糊評估法簡短量表的漢化及用于老年譫妄的信度和效度研究

作者單位：610041四川省成都市，四川大學華西醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心，四川大學華西醫院老年醫學中心(高浪麗，馮冬梅，江楊洋，張蒙，岳冀蓉)；眼科(王榮海)

譫妄是急性發作的意識混亂,伴注意力不集中、思維混亂、不連貫,以及感知功能異常[1]。由于老年人譫妄、癡呆、抑郁3種疾病之間的重疊和高發病率[2],老年譫妄常常被誤診和漏診。如何選擇信度和效度良好的適合老年人的譫妄評估量表,將老年譫妄病人識別出來并給予早期干預和照護,是醫護人員目前面臨的挑戰。研究表明意識模糊評估法(Confusion Assessment Method,CAM)用于老年譫妄的臨床輔助診斷,具有較高的靈敏度(94%～100%)和特異度(90%～95%)[3]。CAM量表簡短版共有4個條目,評估用時較短,易于掌握,操作簡單,信度和效度較好[4]。目前國內尚無中文版的CAM簡短量表。本研究對CAM簡短量表進行翻譯和修訂,并重測信度,通過與金標準——美國精神病學會《診斷與統計手冊:精神障礙第五版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-V)比較,評價其效標效度(診斷效度),為其在國內老年病人中的臨床應用提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究于2015年10月至2017年5月在四川大學華西醫院老年科及外科進行。病人納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)存在意識模糊或者定向力障礙,懷疑譫妄的病人;(3)精神癥狀正常、輕度異常、嚴重異常的病人。排除標準:(1)無法完成問卷的病人,如嚴重的癡呆、耳聾、昏迷者;(2)處于疾病終末期的病人;(3)患神經內科或神經外科疾病的病人。

1.2 研究方法 本研究分兩個階段:第一階段為CAM簡短量表的漢化;第二階段為應用,采用漢化后的CAM簡短量表對住院老年病人進行譫妄評估。

1.2.1 編譯CAM簡短量表:(1)翻譯準備:獲得CAM原作者美國哈佛大學老化研究中心的Sharon K. Inouye教授同意后,按照2005年國際藥物經濟學與結果研究協會(International Society for Pharmaco-economics and Outcomes Research,ISPOR)的翻譯和文化調適專責小組(TCA小組)頒布的指南進行翻譯;(2)正向翻譯:先由第一名研究者將CAM簡短量表英文版翻譯為中文,經過翻譯小組7位成員分別單獨修改后,在小組討論會上將翻譯意見和修改意見匯總,統一為正向翻譯版本;(3)逆向翻譯:由第二名研究者在對原文不知情的情況下,將CAM簡短量表中譯本回譯為英文。第一名研究者比較回譯的英文和原文的差別,調整中譯本,由第二名研究者重新回譯英文;(4)校對:當回譯的英文和原文無重大區別時,分別請一位精通雙語的精神科專家以及一位母語為英語并熟練掌握中文的非醫學專家進行校對。將校對意見匯總;(5)原作者審核定稿:最終將回譯稿交給CAM原開發者判斷回譯的英文和原版的差別。經審校提出修改意見,并與翻譯小組溝通討論,形成中文版CAM簡短量表初稿。

1.2.2 文化調試及預測試:本研究選取四川大學華西醫院老年醫學中心和外科病房的老年病人共30例進行預測試,嚴格按照納入標準和排除標準選取病人。研究小組的組長在調查者完成量表后,詢問調查者對量表說明、條目的理解,詳細記錄調查者對問題的反應及反饋，根據調查者的反饋意見對中文版CAM簡短量表初稿的語言進行調整。將最終版本發送給原作者Sharon K. Inouye教授,由Sharon K. Inouye教授判斷回譯的英文和原版的差別,經審校提出修改意見,并與翻譯小組溝通討論,確認中文版CAM簡短量表的最終版本，見表1。

1.2.3 信度和效度研究:測試者為兩位經過專門訓練的調查員,均在使用量表測評前先接受培訓,掌握量表的評估方法和技巧,明確評估標準。(1)信度研究：由兩位調查員使用中文版CAM簡短量表對同一名病人同時進行評估,采取兩人輪流提問分別評估的原則,進行評估員間信度資料收集。兩位調查員對50例病人分別完成了評估,收回有效評估量表共100份。(2)效度研究：調查員和精神專科醫師分別對250例病人進行評估。一名調查員對病人使用中文版CAM簡短量表評估完成后4 h內,精神專科醫師采用DSM-V作為金標準進行診斷。

2 結果

2.1 中文版CAM量表的翻譯及文化調試 經不斷比較回譯量表與源量表,共對中文版CAM簡短量表進行3次修改。中文版CAM簡短量有4個條目:(1)急性起病或精神狀態的波動性改變;(2)注意力集中困難;(3)思維混亂;(4)意識狀態的改變。診斷要求必須滿足(1)和(2)這2條,并且至少滿足(3)或者(4)其中的1條。

表1 中文版意識模糊評估簡短量表(CAM)

注：譫妄診斷為特征1和特征2陽性同時特征3或特征4陽性。

2.2 病人一般資料 2015年10月至2017年10月共對250例病人進行了評估;收回有效評估量表230份,有效回收率為92.00%。其中男181例(78.70%),女49例(21.30%),年齡65～99歲,平均(82.77±6.58)歲。

2.3 項目分析 各條目與條目總分相關分析顯示,相關系數為0.837～0.924(P<0.01),均達到顯著性水平,故保留所有條目進行后續分析。見表2。

表2 漢化后的CAM簡短量表各條目與總分之間的相關性分析

注：每個條目得分為：是=1分；否=0分；**P<0.01

2.4 信度分析

2.4.1 內部一致性信度:對中文版CAM簡短量表進行信度分析,本量表的Cronbach’sα系數是0.935,標準化的α系數是0.967。

2.4.2 評分員間的信度:評分員間總體一致性kappa值為0.780(P<0.001)。各個維度評分員間kappa值見表3。

2.4.3 分半信度:為減少系統誤差,對分半信度的測量采用奇偶分半法。結果顯示,整個量表的前半部分和后半部分α值均為0.92,前后兩部分的相關系數(r)為0.92,Guttman分半系數為0.82,分半信度良好。

表3 漢化后的CAM簡短量表4個診斷特征的評分員間信度(n=50)

特征kappaP值 1:急性發病或病情波動性改變0.911<0.0012:注意力不集中0.714<0.0013:思維混亂0.432<0.0014:意識水平改變0.786<0.001總量表(4項)*0.780<0.001

注：*必須滿足特征1和特征2,并且至少滿足特征3或者特征4中的1條或2條。

2.5 診斷效度分析 以DSM-V為金標準,中文版CAM簡短量表評估230例老年病人靈敏度為97.37%,特異度為96.88%,陽性預測值為86.05%,陰性預測值為99.47%,Kappa值為0.895 (P<0.001)。見表4。

表4 與DSM-V標準相比中文版CAM簡短量表確診的例數(n)

中文版CAM簡短量表金標準(DSM-V) 陰性陽性總數 陰性1861187 陽性63743 總數19238230

3 討論

譫妄常發生于老年病人中,國外近年來將年齡≥65歲的譫妄病人歸為一類相對特殊的譫妄人群,稱為老年譫妄(delirium in elderly people)[5]。據統計,國外用于老年譫妄診斷和評估的工具已有28種[6]。文獻報道分別有:1998年修訂的譫妄分級量表(Chinese version of the Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R-98)[7]、記憶譫妄評定量表 (Memorial Delirium Assessment Scale,MDAS)[8]、護理譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale,Nu-DESC)、ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for intensive care unit,CAM-ICU),均已經被譯成中文,經過調試后進行了信效研究,被證實具有良好的信度和效度。然而,上述譫妄評估量表多用于術后病人和ICU病人,有關評估老年譫妄的量表,目前還未見中文文獻報道。作為老年科醫務人員,尤其應該重視老年譫妄的早發現、早治療,因此我們迫切需要一個內外科通用,方便快捷的譫妄篩查量表。CAM量表是目前全球使用最普遍的譫妄診斷量表,總共評估時間不超過5 min,方便各類醫務人員、陪護、甚至是家庭成員使用。DSM-V是國際上用于診斷譫妄的金標準,在臨床研究中常常作為評判其他譫妄篩查量表校標效度的標準。本研究提示,以DSM-V為診斷標準時,中文版CAM簡短量表的靈敏度為97.37%,特異度為96.88%,Kappa值為0.895,具有較高的診斷價值。

分類變量的評定者間信度一般用Kappa值表示。本研究顯示，兩位研究者使用中文版CAM簡短量表進行譫妄評估時總體Kappa值為0.780,表明中文版CAM簡短量表應用于普通病房具有較好的評定者間信度。各評分項目間具體的評分員信度總體來說一致性都很好,尤其是特征1最高,因為第1條條目為判斷是否為急性發病或波動,客觀性強,可以通過家屬或陪護獲得該信息。特征3思維混亂的Kappa值稍低,因其需要通過評估者觀察病人進行評定,受評分者臨床經驗影響較大,提示需在以后的評估中加強對評估者進行思維混亂判斷方面的培訓,必要的培訓可能增加主觀評價條目的評分員間信度。

內部一致性信度反映的是調查問卷各個項目間的相關程度,通常用Cronbach’sα系數來進行測量。本研究的Cronbach’sα系數是0.935,表明4個條目間內部一致性好。

該研究的亮點為:(1)納入病人的類型包括多個外科病房及老年內科病房,為排除病人自身和手術因素干擾,未納入神經內科、神經外科病人,樣本總體較好地代表了國內的內外科老年病人人群;(2)將中文版CAM簡短量表與金標準進行了盲法、獨立的比較;(3)本文納入了各種可能存在譫妄的人群,避免納入兩個極端——非常健康及嚴重譫妄人群。當然,不可否認本研究還存在某些缺陷:例如樣本量偏少,人群僅為老年人,較為單一。僅僅在西南一家醫院進行研究,代表性存在一定缺陷,因此在以后的研究中有必要納入國內其他地區其他醫院的病人并增大樣本量來進一步驗證中文版CAM簡短量表在國內的臨床應用價值。

中文版CAM簡短量表應用于內外科老年病人具有良好的信度和效度,而且該量表簡單易行,操作方便,適合非精神專科醫務人員使用。因此,中文版CAM簡短量表可以作為評估內外科老年病人譫妄的一種有效工具。