老年慢性阻塞性肺疾病穩定期病人的認知評估及相關因素分析

作者單位：710068陜西省西安市，陜西省人民醫院老年呼吸科(溫紅俠，李艷，孫莉，任小平)；710021陜西省西安市，西安醫學院(任丹)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡稱慢阻肺,是一組可以治療及預防的慢性呼吸系統疾病,其特征是持續不完全可逆的氣流受限,并進行性發展。根據2016年COPD全球倡議指南(GOLD)提出，COPD可合并多系統功能損害,其中包括認知功能障礙。大量研究也證實,認知功能障礙是COPD的并發癥之一[1-2]。近年來,隨著環境污染以及人口老年化等問題日益嚴重,老年COPD病人認知功能障礙成為呼吸研究領域的新熱點之一。國內學者對COPD病人認知功能狀態進行薈萃分析發現,COPD病人較非COPD病人的認知能力明顯下降[1]。本研究旨在比較不同分級的老年COPD穩定期病人的認知狀態及其主要的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年6～12月在陜西省人民醫院老年呼吸科就診的68例老年COPD穩定期病人為研究對象,進行回顧性研究。對所有病人進行肺功能檢測:均采用端坐位,于測試前15 min吸入沙丁胺醇氣霧劑400μg,使用美國CareFusion公司的肺功能儀檢測用力肺活量(forced volume capacity, FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)。根據病人肺功能檢查結果[FEV1/FVC和FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)]進行分組:輕-中度組(FEV1/FVC<70%,FEV1%pred≥50%)共納入34例,男25例,女9例,平均(75.74±6.52)歲;重度組(FEV1/FVC<70%,FEV1%pred<50%)共納入34例,男28例,女6例,平均(75.94±9.00)歲。該研究符合倫理委員會要求,病人知情并自愿簽署相關知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準:(1)符合第8版內科學的穩定期COPD診斷標準:慢性咳嗽、咳痰伴呼吸困難等癥狀處于穩定,較平日無明顯加重(例如咯黃痰、痰量增多或者需要改變用藥方案等表現)[3];(2)年齡≥60歲。排除標準:(1)臨床診斷肺癌、哮喘、重疊綜合征、支氣管擴張、塵肺、肺間質增生或其他限制性通氣功能障礙者、肺性腦病病人;(2)長期家庭氧療者;(3)嚴重腦梗死、帕金森病、原發性認知功能障礙、癡呆等中樞系統疾病者;(4)有嚴重的肝腎疾病、惡性腫瘤、糖尿病等病史;(5)有焦慮抑郁、精神疾病及家族史;(6)長期服用影響中樞神經功能的藥物(如阿片類、皮質類固醇、非甾體抗炎藥類)或有酒精依賴史;(7)配合困難或者非自愿參與本研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 基礎資料問卷調查：進行自制問卷項目調查,包括年齡、性別、教育程度、吸煙史、同居者、醫保類型、近1年急性加重的次數、病程、高血壓及心臟病既往史及家族史。

1.3.2 實驗室檢查指標：(1)動脈血氣分析:選用丹麥ABL555 全自動血氣分析儀,測定動脈血氧分壓(arterial oxygen pressure, PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure, PaCO2);(2)電解質:選用美國Beckman Coulter AU5800全自動生化分析儀,采取空腹血并檢測靜脈血液中電解質(K、Na、Cl)水平;(3)呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)含量:選用尚沃醫療公司納庫侖呼吸分析儀,采用在線或者離線模式檢測FeNO含量。

1.3.3 認知評定：采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)對視空間執行能力、命名能力、注意力、語言能力、抽象能力、延遲回憶、定向力在內的7個認知域進行評估。如果受試者受教育年限≤12年則總分加1分,最高分為30分。總分<26分為有認知功能障礙。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較 2組間年齡、性別、教育程度、同居者、醫保類型、吸煙史、高血壓及心臟病病史差異均無統計學意義(P>0.05),病程和近1年急性加重次數差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人的基本資料(n，%，n=34)

2.2 2組MoCA認知評估比較 輕-中度組MoCA量表評估得分為(23.06±3.05)分,重度組得分為(21.06±3.23)分,2組間比較差異有統計學意義(P<0.05);其中,視空間執行能力、命名能力、語言能力、抽象能力及定向力2組間比較差異無統計學意義(P>0.05),而延遲回憶及注意力2組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組MoCA量表各項認知域的評估分，n=34)

注：與輕-中度組比較,*P<0.05

2.3 2組臨床數據指標比較 重度組病人的FEV1/FVC、FEV1pred%水平明顯低于輕-中度組,差異有統計學意義(P<0.01)。重度組的PaO2、PaCO2水平明顯差于輕-中度組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組間體質量指數(BMI)、pH、K、Na、Cl、FeNO水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組臨床指標比較

注：與輕-中度組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.4 老年COPD穩定期病人認知功能的影響因素分析 納入的68例老年病人中有55例病人的MoCA評分<26分,認知功能障礙的發生率為80.88%。將年齡、性別、教育程度、同居者、醫保類型、COPD病程、近1年急性加重次數、吸煙史、PaO2、PaCO2、BMI、FEV1pred%、FeNO作為自變量,MoCA評分為應變量，進行多元線性逐步回歸分析。結果顯示老年穩定期COPD認知功能的主要影響因素為:COPD病程、醫保類型、PaO2、年齡、FeNO(P均<0.05),見表4。分層分析顯示，重度老年COPD病人認知功能的主要影響因素是病程(β=-0.226,P=0.001);輕-中度老年COPD病人主要受到年齡(β=-0.134,P=0.027)及受教育程度(β=0.297,P=0.001)的影響,見表5。

表4 老年穩定期COPD病人認知功能影響因素的多元線性逐步回歸分析結果

相關因素回歸系數β標準誤標準化回歸系數P COPD病程-0.1110.048-0.2980.022 醫保類型0.9200.2550.3960.001 年齡-0.1020.040-0.2740.016 PaO20.1260.0480.3690.013 FeNO-0.0730.025-0.3520.006

表5 老年不同程度COPD穩定期認知功能影響因素的多元線性逐步回歸分析結果

組別相關因素回歸系數β標準誤標準化回歸系數P 輕-中度組年齡-0.1340.057-0.3720.027受教育程度0.2970.0800.5810.001 重度組病程-0.2260.049-0.7860.001

3 討論

已有學者對我國老年COPD病人進行3年隨訪,證實老年COPD病人存在明顯認知功能受損[4]。Karamanli等[5]采用MoCA量表評估年齡>40歲的COPD病人在不接受家庭氧療的狀態下,認知障礙的發生率約為70.8%,而接受家庭氧療者則降為36.8%。本研究采用MoCA量表評估老年穩定期未接受氧療的COPD病人的認知功能，結果顯示其認知障礙發生率高達80.88%,明顯高于上述研究結果。分析原因可能在于不同的年齡范圍等多方面的差異性。

COPD病人的認知功能障礙主要表現為記憶力及注意力下降[6-8]。Orth等[9]研究發現，COPD可使得病人的注意力、反應速度、協調性等受到影響。本研究結果亦顯示,隨著疾病進展,老年穩定期COPD病人的延遲記憶及注意力呈下降趨勢(P<0.05)。已有研究表明,穩定期COPD病人出現認知功能障礙與年齡、受教育程度、肺功能、PaO2以及PaCO2均有關[10]。多數研究證實,年齡和受教育程度與認知有顯著的相關性,是引起認知障礙的獨立危險因素[11-12]。本研究亦發現輕-中度老年COPD穩定期病人合并認知受損主要受到年齡及教育程度的影響。目前,PaO2與認知障礙的相關研究較多,報道認為低氧血癥是COPD合并輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)的重要影響因素[13-14]。最新一項薈萃分析也證實二者之間呈明顯相關性[15],本研究結果與之相吻合。但是Liesker等[16]認為伴或不伴有低氧血癥的COPD病人均存在明顯的認知障礙。針對COPD病程對病人認知功能的影響,有研究報道二者有相關性。Singh等[17]在前瞻性研究中發現,COPD病程超過5年者發生MCI的風險明顯高于病程小于5年的患病人群。本研究認為重度穩定期COPD老年病人的認知狀態隨著病程延長,呈下降趨勢。因此,在疾病的重度階段,病程愈長,認知受損可能愈嚴重,因此做到早預防、早診斷、早治療顯得至關重要。FeNO是一種反映氣道炎癥的指標,研究已證實其與哮喘密切相關[18]。有學者認為FeNO與肺功能無明顯關聯性[19]。最新研究也表明,FeNO不作為COPD診斷和管理的生物學指標[20]。目前尚未查閱到FeNO和COPD認知方面的相關研究。本研究結果顯示FeNO與MoCA得分呈負相關,可能原因在于老年COPD穩定期病人氣道的慢性炎癥物質的參與。此外,社會醫保報銷比例對老年病人在精神、心理負擔上也起著重要的作用,從而影響疾病的進展。

目前,對于COPD認知的有效防治仍處于探索研究階段。COPD認知功能相關研究的進展對病人生活質量的提高,家庭及社會醫療負擔的減輕起著重要作用。Dal等[21]最新臨床研究結果顯示,長期家庭氧療對認知有改善;而認知訓練對COPD認知的改善療效仍不確切,存在爭議[22-23]。此外,吸入型糖皮質激素可緩解COPD的氣道慢性炎癥以及持續的高反應狀態,對延緩COPD認知障礙的發生可能具有重要的臨床意義。結合本研究的結果分析,我們認為提高全民文化素質、積極完善醫療保障制度、優化醫保報銷比例、防治COPD原發病對改善老年COPD病人的認知狀態也許會起到不容小覷的作用。

綜上所述,多數COPD穩定期的老年病人合并認知功能障礙,隨著疾病的進展,認知受損主要表現在延遲記憶及注意力下降。在輕-中度階段病人認知受損主要受到年齡及教育程度的影響,提升文化程度對于輕-中度階段的老年COPD穩定期病人的認知可能存在重要意義,但在疾病的重度階段,病程愈長,認知受損可能愈嚴重。