日間腹腔鏡膽囊切除術可行性研究

黃詩棟 羅怡君 賀明芳 繆丁丁

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的金標 準[1]。隨著手術經驗的積累及腹腔鏡技術的提高，國內外越來越多的醫療中心開展腹腔鏡膽囊切除日間手術，實行術后當天出院或者24h 內出院。英國衛生部發布的國家衛生服務（NHS）指南指出擇期腹腔鏡膽囊切除術中腹腔鏡膽囊切除日間手術至少占75%作為一個關鍵目標，而英國日間手術協會（BADS）建議至少60%的腹腔鏡膽囊切除術應作為日間病例進行，使患者取得最佳獲益及最優醫療費用[2]。而在國內，解放軍總醫院與四川華西醫院也分別于2009年及2010年開展腹腔鏡膽囊切除日間手術，并做出相應研究報道[3，4]。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院也完成日間腹腔鏡膽囊切除術1 400 例報道分析[5]。上述一系列的研究及報道表明：日間腹腔鏡膽囊切除術具有住院時間短、費用低、安全方便等特點，成為腹腔鏡膽囊切除術管理模式的一個發展趨勢?，F結合我院實際開展情況，總結我院日間腹腔鏡膽囊切除術的經驗，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年在我院進行腹腔鏡膽囊切除的患者40 例，按照隨機數字表法將其分配到日間腹腔鏡膽囊切除術組（DCLC）及常規腹腔鏡膽囊切除術組（RLC），每組20 例。兩組性別、年齡、膽囊結石最大直徑、發作次數、體質指數差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、膽囊結石最大直徑、發作次數，體質指數比較（±s）

表1 兩組患者性別、年齡、膽囊結石最大直徑、發作次數，體質指數比較（±s）

體質指數（kg/m2）DCLC（n=20） 9/11 46.0±12.6 1.8±1.0 3.1±1.8 24.2±5.2 RLC（n=20） 11/9 43.5±11.1 1.7±1.0 2.8±1.4 24.6±5.6 t/χ2 0.401 0.664 0.325 0.577 -0.256 P 0.527 0.511 0.747 0.567 0.799組別 性別（男/女）年齡（歲）膽囊結石大?。╟m）發作次數

1.2 納入及排除標準納入標準：所有患者均為經超聲證實的膽囊結石綜合征患者，且滿足以下條件：①年齡16～70 歲，麻醉ASA 評級1～2 級；②住處距離醫院不超過30min 車程；③家里至少有1 名成人照顧患者術后康復及觀察病情變化；④患者同意日間腹腔鏡膽囊切除術，且簽字確認。排除標準：①患有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎及哮喘者；②合并有膽總管結石或肝內膽管結石需要手術治療者；③年齡＜16 歲或＞70 歲，麻醉ASA 評級大于3 級者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 入院前門診術前檢查心電圖、胸片、血型、三大常規、肝功能、腎功能、生化。如無手術及麻醉禁忌證，當天上午空腹入院，入院后完善病歷文書及手術簽字后擇期腹腔鏡膽囊切除術。

1.3.2 麻醉方式 所有患者采用靜脈麻醉，誘導采用異丙酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、力月西0.1mg/kg；維持麻醉予以異丙酚8mg-1·kg-1·min-1、 瑞芬太尼0.2μg-1·kg-1·min-1、維庫溴銨手術中維持用量為單次按0.05mg/kg 靜推。麻醉開始前予以6mg 托烷司瓊靜推預防術后嘔吐。手術開始前30min 予以頭孢二代抗生素靜滴預防術后感染。手術結束前予以帕瑞昔布鈉40mg 靜推緩解術后 疼痛。

1.3.3 手術操作 兩組患者手術均由同一位高年資主治手術醫生操作，采取3 孔法，手術中精細操作，辨清結構，確切結扎膽囊管、膽囊動脈及其分支動脈，手術結束前仔細檢查有無手術視野滲血及滲膽。

1.3.4 術后監護和評估 患者麻醉復蘇后返回病房，予以吸氧及心電血氧監護6h，完全清醒后鼓勵患者少量流質飲食，及早下床活動。第2 天早7 點復查血常規、生化八項及肝功能，靜推帕瑞昔布鈉40mg減輕術后疼痛，復查腹部超聲排除腹腔積液，如果結果無明顯異常，入院后24h 內予以出院。出院帶口服止痛藥，必要時口服緩解疼痛。

1.3.5 出院標準 如果DCLC 組患者生命體征平穩，意識清楚且滿足以下條件，予以出院：①輕微惡心嘔吐；②輕微疼痛或疼痛可忍；③能夠進食流質或者半流質食物；④能夠自主如廁，生活基本能夠自理；⑤愿意出院回家，或者不拒絕出院；⑥手術醫生判斷手術過程順利，預測恢復順利。

RLC 組常規腹腔鏡膽囊切除術后第1 天復查血常規、生化八項及肝功能，觀察血色素及膽紅素變化，排除活動性出血及醫源性膽道損傷可能；術后第2 天復查腹部B 超，排除腹腔積液；結果均無異常者，視其術后恢復情況安排出院。

1.3.6 出院后隨訪 為了方便術后隨訪，及早發現術后并發癥，所有患者入院前發放膽囊切除術后注意事項宣傳手冊：科普圍術期注意事項，術后可能遇到的并發癥，緩解術后疼痛的方法，術后飲食循序漸進管理以及我們醫院的急診聯系方式和手術醫生聯系方式。

DCLC 組術后3 天每天上午由日間手術科專職護士電話隨訪1 次，患者如有較嚴重不適則建議來院就診或向主刀醫生匯報，由主刀醫生判斷后續治療措施。術后7 天到就近社康中心進行切口拆線。所有患者在術后第1 周及第4 周對患者的滿意度進行隨訪統計。

1.4 觀察指標通過視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）對術后2h、術后第1 天以及術后第2 天進行疼痛程度評分，評估患者不同時間點的疼痛程度。日間腹腔鏡膽囊切除術患者離院后根據VAS 視覺模擬評分量表評估疼痛程度評分，由日間手術科專職護士電話統計結果。通過PONV評分（post-operative nausea and vomiting）評估術后6h、術后第1 天的惡心嘔吐程度。PONV 評分：1 分為無癥狀；2 分為有癥狀，但是輕微，不需要藥物緩解；3 分為有癥狀，能夠用藥物有效緩解；4 分為有癥狀，不能被藥物有效緩解。隨訪兩組患者出院當天、術后1 周、出院4 周的滿意度，0 分代表不滿意，10 分代表最滿意。統計兩組患者住院時間及住院費用。實驗觀察指標由日間手術科專職護士獨立完成并記錄相關數據。

1.5 統計學分析采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均完成LC，無中轉開腹，均無膽瘺、感染、出血、腹痛等手術并發癥發生。兩組患者術后均無再入院。兩組疼痛評分、PONV 評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。DCLC 組出院當天滿意度評分高于RLC 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。DCLC 組住院時間和住院費用低于RLC 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～4。

表1 兩組患者不同時間疼痛評分（±s）

表1 兩組患者不同時間疼痛評分（±s）

組別 術后2h 術后第1 天 術后第2 天DCLC（n=20） 2.8±1.2 1.8±0.7 1.0±0.7 RLC（n=20） 3.0±1.1 1.9±0.9 0.7±0.7 t 0.705 0.390 1.398 P 0.485 0.699 0.170

表2 兩組患者不同時間PONV 評分（±s）

表2 兩組患者不同時間PONV 評分（±s）

組別 術后6h 術后第1 天DCLC（n=20） 2.2±0.9 1.3±0.6 RLC（n=20） 2.1±1.1 1.2±0.4 t 0.318 0.326 P 0.752 0.746

表3 兩組患者不同時間滿意度評分（±s）

表3 兩組患者不同時間滿意度評分（±s）

組別 出院當天 術后1 周 術后4 周DCLC（n=20） 8.9±0.7 9.3±0.8 8.4±1.2 RLC（n=20） 7.4±1.1 9.2±0.7 8.0±1.3 t 5.312 0.613 1.017 P 0.000 0.543 0.316

表4 兩組患者住院時間、住院費用比較（±s）

表4 兩組患者住院時間、住院費用比較（±s）

組別 住院時間（h） 住院費用（元） DCLC（n=20） 21.5±3.4 11456.5±571.8 RLC（n=20） 133.1±21.7 14540.0±1169.7 t-22.685 -10.591 P 0.000 0.000

3 討論

日間腹腔鏡膽囊切除術較常規腹腔鏡膽囊切除術具有相同的安全性，但便捷性和患者滿意度更高，國內外許多醫療中心將腹腔鏡膽囊切除術開展成為日間手術管理模式。我院是深圳市西部一家綜合性三甲區級醫院，擔負深圳西部人群常見病的診治，腹腔鏡膽囊切除術在我院已開展10 余年，積累了豐富的手術技巧和圍術期管理經驗，我們通過隨機對照實驗設計，研究日間腹腔鏡膽囊切除術可行性。

我們發現兩組患者均無手術并發癥及再住院病例，考慮與手術醫生熟練的手術技巧和細致的操作有關，也與入組樣本量較少有關。兩組患者疼痛評分差異無統計學意義，表明日間腹腔鏡膽囊切除術完善的止痛方案以及出院后能夠自我評估疼痛程度，通過口服止痛藥緩解疼痛。有效止痛是日間腹腔鏡膽囊切除術基本要點，也是日間手術能夠被患者接受，順利開展的前提。本研究發現腹腔鏡膽囊切除術后疼痛敏感時間大部分集中在手術當天及術后第1 天，所以我們手術當天提前給予足量帕瑞昔布鈉止痛，予以超前鎮痛，術后第1 天給予帕瑞昔布鈉40mg 靜推后出院，有效地減輕了術后切口疼痛。如果患者術后持續疼痛，常規給予止痛藥后不緩解，則要注意術后切口感染、術后膽漏等并發癥發生，建議患者來醫院復診。在日間腹腔鏡膽囊切除術中的鎮痛方面，也有采取超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合羥考酮鎮痛，但是研究存在樣本量較小的局限性[6]，且超聲引導下腹橫肌平面阻滯有穿刺針誤入腹腔損傷結腸肝曲風險，值得警惕。術后惡心嘔吐率和麻醉誘導及麻醉維持給藥有關，兩組患者術后惡心嘔吐大部分發生在術后8～10h 內，這和麻醉藥代謝時間相關，也受麻醉醫生使用阿片受體激動劑的偏好影響。預防性給予5-羥色胺3 受體激動劑托烷司瓊能夠有效降低術后惡心嘔吐率。腹腔鏡膽囊切除手術中麻醉減少靜脈與吸入復合性給藥，減少阿片受體激動劑給藥，也能降低術后惡心嘔吐率[7]。因此日間手術的開展對麻醉學技術提出新的要求，所以麻醉醫生參與本研究，一起討論怎樣優化日間腹腔鏡膽囊切除術麻醉，降低術后惡心嘔吐率。兩組患者術后出院當天的滿意度差異有統計學意義，可能與患者就醫體驗的主觀感受有關。DCLC 組住院24h 內出院，休息環境、家人照顧皆好于RLC 組，給患者帶來良好的舒適度。另外，患者主觀上對手術恢復結果感到滿意。但是，我們也觀察到第4 周DCLC 組的滿意度評分較第1 周有所下降，隨訪后了解到滿意度下降是由于部分患者術后出現膽囊切除術后綜合征，如餐后腹瀉等表現導致對日間腹腔鏡膽囊切除術期望值下降所致。

隨著經濟的快速發展，區域周邊人口逐漸增加，醫院床位數日趨緊張。日間腹腔鏡膽囊切除術提高了住院床位的使用率和周轉率，使得有急重癥的患者不會因為沒有床位而錯失及時救治時機，耽誤治療。日間腹腔鏡膽囊切除術能縮短住院時間，讓患者更早返回工作崗位，也相應地增加了社會人力資源。日間腹腔鏡膽囊切除術能夠降低患者住院費用、縮短住院時間，有效地緩解醫保負擔過重的壓力。

目前國際上越來越多的醫療單位開展日間腹腔鏡膽囊切除術，在積累手術技巧及術后管理經驗的同時也為日間腹腔鏡膽囊切除術安全性和方便性提供循證支持[8，9]。國內也有在縣級醫院開展日間腹腔鏡膽囊切除術安全性和有效性的研究[10]。我們認為日間腹腔鏡膽囊切除術今后可能會成為擇期手術治療膽囊結石的金標準。但是為了防范風險，開展日間腹腔鏡膽囊切除術術前須建立保障日間手術安全與質量的措施，并有相應的監測評估制度，嚴格安全與流程管理[11]。我院作為三級甲等醫院，隨著日間腹腔鏡膽囊切除術的開展，不斷總結自己的經驗，并且根據區域內患者病情特點和手術醫生自身綜合能力，以找到適合我院的日間腹腔鏡膽囊切除術管理流程。