福建省醫療糾紛第三方調解的實踐與優化策略探究

林宇虹

福建中醫藥大學人文與管理學院，福州，350108

我國醫療糾紛第三方調解機制的構建對緩解醫患關系，穩定社會治安起到了重要作用。福建省醫患糾紛第三方調解機制經過幾年的實踐，在整體框架已日趨完善。由于城市發展和地域的不同，福建省內各醫調委的運作情況也不盡相同。福州是省會城市，市醫調委承擔著市區43家醫院的醫調工作，各個科室分工細致，人員配備相對齊全；對于每個案件，調解員都盡量親臨現場，工作量相當大。廈門市醫調委建立之初掛靠于法律援助中心，近幾年逐漸獨立，采用的調解模式相當于微型法庭，通常是將醫患雙方召集到醫調委進行調解，現場有律師解答相關法律問題。泉州模式和漳州模式相對傳統，地方特色濃厚，調解員很注重當地的風土人情。筆者在總結福建省醫療糾紛第三方調解前期實踐的基礎上，分析當前調解存在的問題和瓶頸，提出優化策略。

1 福建省醫療糾紛第三方調解的前期實踐

1.1 調解員具有良好的現場控制能力

調解員對于現場的良好控制能力是調解成功的關鍵。在調解現場，調解員善于觀察患者家屬的情緒，正確引導醫患雙方有序發言，避免引起正面沖突。特別是調解員認同患者家屬的悲痛、敦促醫方向患者家屬說明診療過程的態度，贏得了患者家屬的信任。比如在一起新生兒臍帶繞頸死亡引發的醫療糾紛中，由于調解員充分尊重患者家屬的地方風俗習慣，勸解醫方盡力協助完成死亡嬰兒的后事辦理，平復了患方的憤怒情緒。因此，調解員的現場控制能力是第三方調解機制運作的支撐。

1.2 調解與保險賠償相銜接

福建省近年來逐漸嘗試保險公司工作人員參與現場調解的做法。保險工作人員在場可以讓患者家屬看到賠償的希望而暫時平息怒火，也可以讓保險機構直接了解案件的來龍去脈。比如，在一起40歲男子就診時猝死急診室所引發的醫療糾紛案件中，調解員認為患者家屬提出100萬賠償款并非理性，故采取拖延戰術，讓患者家屬有“情緒冷靜期”，另一方面積極與醫方領導取得聯系，提出6萬元的合理賠償數額請醫方考慮。調解員在患者家屬面前態度誠懇，積極為患者爭取權益。在調解中，保險公司工作人員也親臨現場。調解完畢立即進入賠償程序，順利完成了調解與賠償的銜接。患者家屬對賠償及時到位表示滿意。

1.3 醫學專家親臨調解現場

福建省政府制定的《福建省醫療糾紛預防與處理辦法》第三十七條規定：“醫調委應當建立由相關醫學、藥學、心理、保險和法律等專家組成的專家庫，為醫療糾紛的調查、評估和調解提供技術咨詢。縣級以上人民政府衛生計生和司法行政部門對專家庫的設立應當予以支持和指導。”醫調委召集專家親自到調解現場為患者解疑答惑，對案件的責任分配提出意見，提高了案件的解決效率。比如，在一起新生兒產癱引發的醫療糾紛案件中，醫調中心專家啟動專家會商制度，請來省內肌電圖科專家、小兒骨科專家到醫調中心與兒童及其父母見面。專家們親自為孩子進行了仔細的再檢查，與會的3名專家各自發表了對該案件的醫學意見，使患者家屬降低了賠償要求。該案件的順利解決得益于專家會商制度在第三方調解中的有效運用。

1.4 調解與醫學會鑒定相銜接

《福建省醫療糾紛預防與處理辦法》第四十一條規定：“對索賠金額2萬元以上、10萬元以下的醫療糾紛，醫調委應當向其專家庫中相關專家進行咨詢，征得專家咨詢意見和調解建議。對索賠金額10萬元以上的醫療糾紛，應當先進行醫療損害鑒定或者醫療事故技術鑒定，明確責任。”目前福建省各地醫調委經手的久調不決的案件，基本上是委托醫學會進行醫療事故技術鑒定。醫療事故技術鑒定可以作為證據為醫患糾紛的關鍵問題提供意見。比如，在一起8歲兒童頭疼嘔吐在醫院猝死引發的而醫療糾紛案件中，鑒定專家組認為，患兒先天性腦血管畸形的可能性較大。患兒發病后沒有及時就醫，從急診到病危僅2個小時，病情進展迅速，患兒死亡與自身疾病也有關系，本例屬于一級甲等醫療事故，醫方負次要責任。患兒家屬持醫療事故鑒定書到醫調中心申請調解。由于已經有鑒定書，調解過程簡單明了，患者家屬和醫院相互妥協，家屬獲得相應賠償款后平息了糾紛。因此，醫療事故技術鑒定是調解的強大助力。

2 福建省醫療糾紛第三方調解存在的問題

2.1 調解理念有待進一步完善

調解理念指的是在調解工作中，調解員無形中傳達給醫患雙方的立場，以及在調解工作中自己秉承的信念[1]。醫患糾紛的調解工作不是“和稀泥”，或者演變成最后討價還價的“買賣”，而是真正從第三方調解機制建立的初衷出發，實現醫患關系和諧并且促進社會和諧、創新社會治理、實現醫患雙方自治(訴諸調解程序的自愿和接受調解結果的自愿)、法治調解、實現醫療風險分擔(當事人在調解過程中進行權利的讓步與妥協)、調解專業化、讓患者有合理的醫療技術期望值，以上這些都是調解員在工作中應當堅持的原則。隨著時代的發展，醫患雙方的矛盾已經不僅僅局限于金錢賠償或者“誰是誰非”的問題。例如，福建省某醫院發生一起艾滋病患者死亡，死者家屬與醫院方產生糾紛拒絕移尸的事件。調解員到場后醫患雙方還是僵持不下。死者家屬認為醫院救治過程中存在過錯。死者是艾滋病患者，停尸已經超過9個小時，如果繼續僵持下去，對于別的患者及醫務人員、普通家屬都存在感染風險。調解員和公安干警不顧個人安危，在尸體前與家屬談判，家屬甚至提出非分要求，調解員和干警務必摘下口罩。醫調委的工作人員面對這樣的新矛盾新問題，一時也無從下手。可見，第三方調解理念要更多地從醫學倫理的角度以及真正實現社會和諧的高度去考慮解決對策。

2.2 調解員的專業性有待提高

一線的調解員必須是多面手，具備法學、醫學、心理學等知識，以及很好的語言溝通技巧。福建省方言眾多，各地區對于生老病死的風俗也不同。因此，調解員的應變能力要相當強。雖然無法要求每個調解員必須懂得各地方言，但是尊重和了解各地區風俗習慣，在語言上盡量與患方共情，也是調解員應當具備的素質。如有的案件中死者家族意識強，人員眾多，如果處理不當，容易發生相關家族人員集體圍攻醫院的現象；再如有的家屬表示對于死亡的嬰兒，當地有超度的風俗習慣，必須讓醫院承擔此類費用。這些都是調解中必須關注的問題。專業的醫療糾紛調解員在進行醫療糾紛調解的過程中，重要的不是技能的有效利用和追求事件的結果，而是相互傳達彼此的心情[2]。現場患者家屬的心情一般是憤怒、激動的；醫院的態度大多是躲避、冷淡，基本上做的是“防衛性”的應答，或者“說服性”的應答，也就是從專業知識上以及技術判斷上陳述合理的理由。因此調解員的專業性包括法學、醫學、心理學知識儲備，也包括語言感染力、表達力以及現場掌控能力。另外調解員專業性的提高也要借助于考核機制的建立。但現實問題是，調解員隊伍中醫學老專家是一支強大的力量，考核機制是否會打擊其工作熱情是需要考慮的問題。

2.3 專家會商制度落實不到位

在構建第三方調解機制之初，各地的醫調委的專家庫都吸納了大量醫生用來充實機構。理想狀態是醫患糾紛發生后，馬上就可以動用專家庫的力量，先對患方把醫院的診療行為解釋清楚，因為大部分的醫患矛盾的起因是因為雙方信息不對稱。如果是第三方調解員是醫生出身，患方的接受程度就很高。調解員缺乏醫學背景、具有醫學背景的調解員年齡較大，精力無法應付越來越多的醫患糾紛，這是當前調解機制的一個瓶頸。這時，專家會商制度就是很好的輔助。但是福建省除了福州市占據省會資源優勢外，其他地區專家會商制度在調解中形同虛設。原因有以下幾點：當地司法局不夠重視；專家日常診療工作很繁忙；給予參加會商專家的報酬很低。因此這一制度從實踐操作看效果并不理想，許多地方沒有落實到位。

2.4 醫療責任保險的參與度不夠

福建省并未強制推行醫療責任保險。全省僅在泉州市實現了醫療責任保險的鋪開，其他各地區還是以醫院自愿投保為主。例如，福州市區某些公立醫院有自己的“經紀公司”，專門幫他們處理醫患糾紛。經紀公司主要負責醫患達成賠償協議后的保險賠償工作，但是這種經紀公司的存在是暫時的，不能解決根源問題。目前，福建省某些地方也在嘗試讓保險公司參與調解。保險公司的理賠員最好也具備調解能力，親自參與現場調解，可以了解案件的來龍去脈，有助于確定最后的賠償金額。但要注意的是第三方調解和保險的配合，初衷是為了實現醫療風險的分擔，維護醫務人員的創新精神，最后實現醫患關系的和諧。如果最終把醫患關系歸結為金錢關系，就背離了第三方調解機制構建的初衷。

3 福建省醫療糾紛第三方調解的優化策略

3.1 完善調解理念

縱觀我國其他省市具有代表性的調解模式，天津市認為醫療糾紛調解3個“服務于”的功能：服務于醫學科學發展，服務于醫務人員的創新精神，服務于廣大患者的最根本利益[3]；廣東省醫調委考慮設立一個基金，對患方進行援助，凝聚社會的正能量改善患者的生存環境，堅持實現對患者弱勢地位的平衡，建議醫院方考慮患者的具體情況，基于人道主義精神對患者予以幫助，表現在減免患者醫療費用，或者以慰問金的形式予以資助，甚至發起醫院募捐救助活動[4]；南京市醫調委也認為，在維護醫患雙方合法權益的前提下，醫調委要堅持保護弱者原則，對患者利益進行適當的傾斜[5]。這些做法和理念都可作為福建省的借鑒。

筆者多次在醫患糾紛調解現場觀察到一個問題，當前第三方調解機制介入一起醫患糾紛時，雖然立場是中立的，也一直以公平公正的姿態盡量取得患者的信任，但是在與醫患雙方溝通時，確實存在明確的態度不同。與醫方溝通更加平和、順暢，而與患者及其家屬溝通比較艱難。日本的醫患關系調解中，有一種叫做“自我調解”。它強調的是，當醫患糾紛發生時，醫方不是第一時間去推諉、躲避，而是要站在第三方調解的角度看待問題，這樣更能促進問題的化解。在第三方調解機制中，醫患雙方并不是被動的管理者，而是主動的參與者，他們在主張自己權益的同時，也必須承擔相應的責任。在調解過程中，醫患雙方有權利表達自己的觀點，也有義務了解對方的立場，傾聽對方的意見，理解對方的訴求，這樣才有可能達成共識。這是調解員在現場要傳達給醫患雙方的理念。因此福建省醫療糾紛第三方調解理念應為：促進醫患雙方相互理解，實現真正的公平正義，促進社會和諧，創新社會治理。

3.2 提高調解員的專業化和職業化水平

目前最可行的方法就是在高等醫學院校設置調解專業。上海政法學院早在多年前已經有人民調解專業，但是對于醫療糾紛針對性不強。目前醫療糾紛調解員隊伍中缺乏醫學人才，因此調解員的醫學背景很重要。福建中醫藥大學設有醫事法律專業，旨在培養既懂醫又懂法的復合型人才。建議在專業培養中增加調解課程，該專業的學生與第三方調解機制的工作性質有很好的教育背景對應。福建醫科大學雖然沒有專門的法學專業，但是對于醫學生的法學教育相當重視。也可適當在其中增設調解課程，引導部分有意向的醫學生接觸調解專業知識和法學相關知識，并且在就業時給予方向指引。調解員隊伍的年輕化是大趨勢，年齡較大的醫學專家來充當調解員的角色，固然會讓患者有信任感，但是其現場的把控能力不如年輕的具備調解專業知識的調解員。

另外，醫療糾紛調解員的隊伍素質亟待提升。筆者認為醫療糾紛調解員的組成必須通過公務員招考方式，嚴格選拔，調解員必須定期進行專業化培訓和考核。目前福建省缺乏這樣的技能培訓機制。調解員上崗后，基本上是慢慢向前輩學習，現場觀摩，漸漸才可以獨擋一面。《福建省醫療糾紛預防與處理辦法》第三十六條規定：“醫調委的人民調解員應當為人公道、品行良好，具有醫療、法律專業知識和調解工作經驗，熱心于人民調解工作。各市、縣(區)醫調委應堅持專職兼職結合，從醫學、法學、心理學等專業人員中選聘人民調解員，組建醫療糾紛人民調解員庫。縣級以上人民政府司法行政部門應當定期對醫調委的人民調解員進行業務培訓。培訓不得收取任何費用。”因此，下一步應在全省范圍內展開培訓和交流工作。可以將福州、南平、廈門這幾個具有代表性的調解中心集合在一起，給全省各地的醫療糾紛調解員做培訓和經驗交流。比如天津市醫調委堅持每周義務學習、年度培訓、加強資料室建設、定期組織調解員聽取醫學各科專家對于典型案例的剖析和論證[3]，做法值得借鑒。只有調解員的專業素質提高、醫學專業性提高，其調解結果才會得到醫患雙方的認可，得到醫學專家的認可。醫調委的公信力才會逐步提升。日本于2008年成立以認定醫療糾紛調解員資格為目的的日本醫療糾紛調解協會，是社會團法人[2]。福建省醫療糾紛調解這個行業也應成立一個協會，可以促進省內調解員之間的交流，互換經驗，取長補短。

3.3 促進專家會商制度的落實

當前調解中存在一個瓶頸就是調解員隊伍中缺乏醫學專家，專家會商制度可以很好地彌補這個缺憾。當前，讓權威專家大量進入一線調解員隊伍并不現實。第三方調解工作帶有很強的公益性質，待遇不高，而且要投入大量的精力。比較現實的做法是強化專家會商制度。以福州市為例，醫學專家庫的名單確實很充實，因為地處省會，各方面醫學專家匯集。關鍵是如何將這股力量運用起來。筆者認為一方面，醫院要加強引導宣傳，強化醫務人員的法治觀，提高醫務人員第三方調解機制的認知。要讓他們知道，醫療行為受到法律保護，醫務人員的權益受到法律維護，同時醫務人員也有為社會和諧，醫患關系和諧做貢獻的責任。一旦發生醫療糾紛，需要醫學專家的力量給予幫助時，醫務人員要有公益精神，不要把參與調解、提供專業意見作為工作的額外負擔。當然，在當前醫務人員超負荷狀態工作的情況下，另外抽出時間為第三方調解提供幫助，也要消耗必要的醫療資源和時間精力。接受指派的專家，其認知的提高對于調解很關鍵，要敢于直言，嚴謹負責地提出意見。另一方面，政府也要加大對于第三方調解的財政支持。比如，在聘請醫學專家到現場提具意見時，提高補貼待遇，這也是尊重專家勞動成果的體現，從而帶動專家到場的積極性。如果省會以外的地區缺乏醫學專家資源，可以通過遠程網絡會商的形式進行輔助調解。理想狀態是實現省內醫學專家的資源流動，當然這需要政府足夠的經費支持。

3.4 加強與醫療責任保險的配合

天津市的做法是，全省二級以上醫院全部加入醫療責任保險，承保公司全程參與調解過程，做好工作銜接，優化內部流程，提出10個工作日將賠償款劃入患方賬戶的承諾。建立保費與醫療責任賠付掛鉤的機制，具體為對于醫療糾紛發生少賠付低的醫院，下一年續保優惠高達50%，反之續保費用就高達3.5倍。以此促進醫院管理，提高醫療服務質量。廣東省衛生廳下發《關于進一步做好醫療責任保險投保工作的通知》，要求全省公立醫院逐步參加醫療責任全省統保。《福建省醫療糾紛預防與處理辦法》中用了“積極推動”和“鼓勵”這樣的字眼。對比福建省，廣東省醫療責任保險的強制性更高，醫調委的市場化是趨勢。筆者認為，在政府規章層面提出強制醫療責任保險是必然的，目前天津做法是很好的借鑒。保費計算方法和續保方案，應當由醫院和保險公司通力合作，以各醫院近幾年發生賠償額的年平均值為賠償基數，下一年的續保根據上一年的賠償額做出調整，這是福建省要繼續跟進的工作。

總之，醫療糾紛調解是一項“人”的工作，而不是冰冷的制度構建和法制建設。依法調解、依照制度調解固然是原則，但是第三方調解機制宗旨仍然指向醫患雙方的和諧。促進雙方對話、引導雙方重新構建“事實”才是調解的應有之義，既要關懷患方，也要很好地保護醫方診療工作的創造性。