沙盤游戲聯合綜合干預治療兒童孤獨癥的效果觀察

李恩耀，原丹，趙鵬舉，李立國，楊健全，孫榛譽，徐翠香，于謙，夏斯曼，牛少朵

兒童孤獨癥的主要臨床表現是社會交往障礙、溝通障礙和刻板行為，它是廣泛性發育障礙最有代表性的疾病[1]。患有孤獨癥的兒童大多不具備正常人的日常感情，無法像正常人一樣融入社會，如果不能盡早治療，會對患兒的身心健康以及未來的生活造成嚴重影響，也給孤獨癥兒童家庭帶來沉重的經濟和精神負擔[2]。目前，對于孤獨癥患兒大多采用綜合干預的方法進行治療，能夠取得一定的治療效果[3]。沙盤游戲由Dora Kraff創立，其作為一種獨立的治療體系在國外心理治療研究中得到廣泛應用，近年來沙盤游戲在我國也有所應用，Lucy等[3]的研究也表明沙盤游戲在改善孤獨癥兒童主要臨床表現方面具有一定的作用。本研究擬探討沙盤游戲聯合綜合干預對兒童孤獨癥患者治療的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2018年3月就診于鄭州大學第五附屬醫院兒童自閉癥診療中心臨床診斷為孤獨癥的86例患兒為研究對象，納入標準：診斷符合美國《精神疾病診斷與統計手冊第5版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ,DSM-Ⅴ)中關于孤獨癥的診斷標準[4]；年齡在3～14歲；父母在治療中高度積極并簽署知情同意書。排除標準：有視、聽覺障礙等身體殘疾及先天畸形的兒童；之前已在其他機構進行過治療的兒童；由其他疾病引起的智力低下者；任何原因不能堅持進行6個月治療者。將患兒隨機分為2組，①觀察組44例：男34例，女10例；年齡3.3～13.5歲，平均(6.7±4.6)歲。②對照組42例：男30例，女12例：年齡3.2～12.7歲，平均(7.2±5.3)歲。2組患兒一般資料比較差異均無統計學意義。該研究經鄭州大學第五附屬醫院倫理委員會批準，并征得家屬同意簽署知情同意書，研究過程中無不良事件發生。

1.2 方法 對照組給予綜合干預，包括結構化訓練、應用行為分析療法(Applied Behaviour Analysis，ABA)、地板時光療法。結構化訓練是將學習和任務等按照時間或者次序安排，對患兒進行訓練，協助患兒建立自己的工作系統和習慣，每天1次，每次90min，每周7次；ABA是以不同孤獨癥兒童的自身發展狀況出發，選用適當的強化方法，通過特殊技能訓練，糾正他們的各種異常行為，并建立良好行為，每天1次，每次120min，每周7次；地板時光療法是以和孤獨癥兒童建立親密關系為前提，以他們的興趣決定訓練的內容，在訓練過程中，通過不斷創造變化、困難和驚喜，從而引導他們的社會交往能力，提高解決問題的能力，每天1次，每次30min，每周7次，療程各為6個月。觀察組：在對照組的基礎上給予沙盤游戲療法，沙盤游戲是使用沙、沙盤以及各種微縮模型，在游戲過程中，與孤獨癥兒童進行無意識的溝通和交流，每天1次，每次30min，每周7次。2組療程均為6個月。

1.3 評定標準 分別于治療前、治療3及6個月時采用以下量表對所有患兒進行評分。①孤獨癥兒童行為量表(Autism Child Behavior Scale，ABC)：包括感覺、運動、交往、語言、自我照顧能力5個方面，高分代表孤獨癥的程度重，低分代表孤獨癥的程度輕[5]。②孤獨癥治療評估量表(Autism Treatment Assessment Scale，ATEC)：包括行為、語言、社交、感知覺4個維度，評估分數越高代表孤獨癥病情越重[6]。③孤獨癥譜系及相關發育障礙兒童評估用心理教育量表(Child Autism and Related Developmental Disorders Psychological Education Rating Scale，C-PEP)：包括7個功能領域測分，得分越低，心理障礙越重[7]。

2 結果

2.1 2組ABC及ATEC評分比較 治療3及6個月，2組ABC及ATEC評分均較治療前呈明顯下降趨勢(均P<0.05)，且各時間點觀察組ABC及ATEC評分均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1，2。

組別n治療前治療3個月治療6個月對照組4281.3±10.574.5±9.4a63.2±7.1a觀察組4482.7±11.665.3±8.5ab52.8±6.8ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n治療前治療3個月治療6個月對照組4293.5±13.778.6±9.7a68.2±8.7a觀察組4493.7±14.267.5±8.9ab51.7±7.1ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.2 2組C-PEP評分比較 2組治療6個月后模仿、感知、精細動作、粗大動作、手眼協調、認知表現、口語認知方面評分及C-PEP總評分均較治療前明顯升高(均P<0.05)，且觀察組在治療后的C-PEP各項目評分及總評分均較高于對照組(均P<0.05)，見表3。

2.3 觀察組患兒年齡與療效的相關性 觀察組患兒共44例，其中3～6歲患兒13例，治療前ABC量表評分(88.6±11.4)分，治療6個月后評分(47.2±3.5)分；6～9歲患兒19例，治療前ABC量表評分(83.8±9.5)分，治療6個月后評分(54.2±5.9)分；9～14歲患兒12例，治療前ABC評分(76.5±14.0)分，治療6個月后評分(59.3±8.0)分。以治療前與治療6個月后ABC量表評分差值作為治療效果的評價指標，對觀察組患兒年齡與療效進行Spearman相關性分析，發現患兒年齡與療效呈負相關(r=-0.524，P<0.01)，見圖1。

組別n時間模仿感知精細動作粗大運動手眼協調認知表現口語認知總分對照組42治療前2.7±1.35.6±1.43.1±1.06.4±1.44.9±1.92.4±1.01.8±0.627.5±5.5治療后6.1±3.3a8.5±1.8a7.5±0.4a9.3±0.8a6.7±0.9a6.2±0.9a4.3±1.1a50.3±6.5a觀察組44治療前2.6±1.25.8±1.43.2±1.16.5±1.84.7±1.82.5±1.11.6±0.527.6±5.6治療后7.4±3.5ab9.6±1.7ab8.5±0.5ab10.4±1.0ab8.7±1.2ab7.6±1.2ab5.4±1.3ab59.4±6.7ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

圖1 觀察組患兒年齡與療效的相關關系

3 討論

兒童孤獨癥的病因尚不清楚，大多數的研究顯示它與遺傳或基因相關，近年來其發病率呈逐漸上升趨勢,2013 年中國的 ASD發病率由原來的2.8/10萬上升到 29.5/10萬[8]，因此探討兒童孤獨癥的最佳治療時機、尋找兒童孤獨癥的治療方案具有重大社會效益。近年來，國內外越來越多的人開始嘗試運用沙盤游戲從心理治療角度著手，漸進式地讓孤獨癥患兒擺脫或者緩解其癥狀[9]。本研究在綜合干預治療的基礎上輔以沙盤游戲對兒童孤獨癥進行治療，探討沙盤游戲聯合綜合干預對兒童孤獨癥患者治療的臨床應用價值，為沙盤游戲治療兒童孤獨癥的有效性提供一些依據。

本研究結果發現觀察組在對照組的基礎上聯合沙盤游戲療法治療后在治療3及6個月的ABC、ATEC評分均低于對照組，而C-PEP各項目評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義。這表明沙盤游戲聯合綜合干預對于兒童孤獨癥的治療效果明顯優于單純綜合干預。因此沙盤游戲療法對兒童孤獨癥的治療是積極有效的，這與王敏佳[10]、劉桂萍[11]等研究的沙盤游戲可以緩解孤獨癥的臨床癥狀相一致。沙盤游戲療法是以游戲來開展的，不用實現既定的學習目標，而游戲是孩子的天性，沙子對孩子來說有著天然的吸引力，使沙盤游戲更容易被孩子接納和合作。它營造的“非言語”環境，對于語言溝通障礙的孤獨癥是非常適用的，在不需要語言的游戲過程中實現和治療師之間的表達性交流，可以使孤獨癥兒童減少緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，使患兒的心靈處于一種受保護的狀態，逐漸走出封閉的世界，改善兒童交流能力。沙盤游戲是以孩子為中心，為他們創造了一個“自由”的空間，治療師扮演的是一個被動的角色，在游戲過程中鼓勵他們擴展想法和想象力，給孩子一個開放性的游戲空間，激發他們的創造性思維。綜合以上原因我們認為沙盤游戲不僅是一種治療方式，也是一種溝通工具，孤獨癥患兒缺乏安全感、溝通困難，在沙盤游戲中都得到了相應的解決，與其他康復療法相比有著明顯的優勢。因此沙盤游戲聯合綜合干預治療對兒童孤獨癥具有一定的臨床應用價值。

本研究選擇特異性和靈敏度都較高的ABC量表評分的差值作為療效的評價標準，對觀察組患兒的年齡和治療效果之間的關系進行了Spearman相關性分析，我們發現觀察組患兒的年齡與治療效果呈明顯的負相關，這表明對于孤獨癥患兒年齡越小治療效果越好，這與唐彩云等[12]研究發現的孤獨癥患兒干預年齡越小孤獨癥兒童感覺、交往、運動、語言、自理能力改善越好以及孤獨癥兒童早發現早治療的原則相一致[13]。我們認為這可能是因為年齡越小，大腦神經系統結構和功能發育能力、神經系統的可塑性、對外界環境的適應能力越強。因此早期治療可以減輕孤獨癥患兒疾病的累積效應，有利于生理機能的重新組合以及身體各種功能的代償，對于孤獨癥患兒的預后至關重要。本研究未對各年齡階段疾病嚴重程度、干預時間等其它可能影響孤獨癥患兒預后的因素進行探討，這有待于我們將來進一步研究。

綜上所述，沙盤游戲聯合綜合干預對兒童孤獨癥患者的治療效果明顯優于單純綜合干預，且其治療效果與年齡呈負相關，兒童孤獨癥早期進行沙盤游戲聯合綜合干預治療對改善孤獨癥患兒的預后具有重要的意義，值得臨床推廣應用。本研究只對孤獨癥兒童的整體療效進行觀察，沒有針對孤獨癥某一方面的癥狀，且觀察時間較短，未來研究可針對兒童孤獨癥的某一方面癥狀的改善進行觀察，并延長觀察時間以確定其長期療效如何。