居家康復訓練結合規范化康復宣教對腦卒中患者日常生活自理能力和生活質量的影響

李志斌，馮尚武，謝鎮良，葉錦萍

腦卒中具有高死亡率、高復發率以及高致殘率的特點，我國腦卒中發病率為(120～180)/10萬，死亡率為136.64/10萬，成為中國第一致死病因，存活者70%以上有不同程度的殘疾，給社會發展和人民生活帶來沉重負擔[1]。腦卒中的康復需要較長的時間，要求患者及家屬有足夠的人力和經濟能力，而大多數患者由于上述條件差導致不能在專業機構長期康復治療，最終還是要回歸家庭。有研究認為家庭是腦卒中患者最重要的社區支持資源，直接影響到患者的疾病康復與轉歸[2]。大多數患者及其照顧者缺乏腦卒中相關知識，尤其是腦卒中后的康復鍛煉和科學護理方法，大部分患者還會出現卒中后抑郁、焦慮等心理問題，如不及時給予康復教育和心理干預，將會影響肢體功能的康復效果，從而降低患者的日常生活能力和生活質量。本文探討居家康復訓練結合規范化康復宣教對腦卒中患者日常生活自理能力和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2016年9月曾在我院治療的腦卒中患者80例。納入標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[3]；經影像學檢查明確診斷；病程≥4周，病情穩定，存在肢體運動功能和日常生活能力障礙；患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：重度認知功能障礙(簡易精神狀態量表MMSE評分<10分)及不能主動配合治療者。嚴重心血管病及肺、肝、腎等疾病；精神病史、惡性腫瘤等。80例患者隨機分為2組，每組各40例。2組患者性別、年齡、發病性質、病程等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受改善腦循環、營養神經等常規藥物治療和家庭隨訪，由專門人員進行定期電話和上門隨訪，電話隨訪每周1次，上門隨訪每月1次，隨訪內容為提供康復教育、咨詢及了解患者功能恢復情況，同時指導及督促患者進行自我康復訓練，觀察組在此基礎上增加常規居家康復訓練及規范化康復宣教。①居家康復訓練：首先評估患者的功能情況和居住環境，根據評估結果制定針對性的治療方案，如運動治療、物理因子治療、日常生活能力訓練及居家無障礙改造。治療師每星期上門2次，每次60min，以一對一治療為主，輔以康復指導及教育，治療2個月，居家無障礙改造另外選擇時間上門實施。主要內容如下：理療：選取一些便于攜帶及適合在家里進行治療的儀器設備，根據患者具體情況，治療師每次攜帶1～2種儀器上門治療。常用設備有中頻電療儀、腦電循環治療儀、空氣壓力循環治療儀等。運動治療：由于受居家環境限制，不能全部按機構訓練方法實施，可結合具體家庭環境進行選擇性訓練，如利用爬墻、擰毛巾等鍛煉上肢功能，利用凳子、沙發、床邊等鍛煉重心轉移及下肢單腿負重能力，利用地板線進行步態和協調性訓練等；日常生活活動能力訓練：主要對吃飯、穿脫衣服、移動、如廁、洗澡、行走等項目進行訓練，訓練時盡量結合患者家庭具體環境進行實景日常生活活動；居家無障礙改造：首先對患者居家環境進行全面評估，并結合患者整體運動功能改造其居住設施，如對門口、門檻、浴室、廁所、廚房、臥室等進行改造，以提高患者的日常生活活動能力和生活質量。 ②康復宣教：在進行居家康復的同時進行規范化康復宣教，首先由專業人員對患者及其照顧者進行評估，評估內容包括患者肢體功能、日常生活能力及心理狀態；患者及其照顧者對腦卒中相關疾病及知識的了解程度；患者及其照顧者對康復治療目的的了解程度。專業人員每月上門隨訪2～3次，了解患者及其照顧者對宣教內容的掌握程度及執行情況，并監督其實施過程，同時提出建議及繼續強化宣教。具體宣教內容：向患者及其照顧者講解腦血管意外、高血壓、冠心病等疾病的病因、誘發因素、治療方法、日常護理方法及注意事項等，腦卒中后常見并發癥的預防及處理措施，如壓瘡、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓等的預防，并注意姿勢、體位擺放及預防跌倒等，內容需通俗易懂，易被患者及其照顧者理解；將患者肢體功能情況及對日常生活的影響告知患者及其照顧者，向其講解康復訓練的意義及重要性，鼓勵患者積極配合治療師進行康復訓練，并主動進行自我康復鍛煉，同時讓照顧者盡量多輔助患者進行康復訓練；患者有抑郁、焦慮等心理問題，可在常規藥物治療基礎上給予心理干預，給予安慰、支持和鼓勵，使其接受現實、減輕心理負擔、消除負面情緒，積極主動配合康復治療。同時也應對照顧者進行心理干預，以使患者與照顧者之間形成良性心理互動環境，最終提高患者的康復效果。

1.3 評定標準 ①日常生活自理能力：采用改良Barthel指數(the scale of modified Barthel index，MBI)評定[4]，內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、入廁、轉移、行走、上下樓梯等10項，評分標準為0、5、10、15四個功能等級，總分為100分，分數越高，日常生活自理能力越好。②生活質量：采用Spizer的生活質量指數(the qual-ity of life index，QLI)評定[5]，內容包括日常生活、活動、健康、支持、前景等5項，總分為10分，分數越高，生活質量越好。

2 結果

治療2個月后，2組MBI及QLI評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別nMBI治療前治療后QLI治療前治療后觀察組4041.37±5.3066.50±6.32ab4.07±0.656.75±0.86ab對照組4040.75±5.9451.87±8.74a3.90±0.814.82±0.78a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見病，發病率和死亡率比較高，大多數腦卒中患者經治療出院后會遺留不同程度的肢體功能障礙，對日常生活活動能力及生活質量均會產生明顯的不良影響，需要進行康復治療[6]。腦卒中三級康復網絡的建立符合我國分層級康復醫療服務體系的基本要求，其中三級康復是指腦卒中恢復中后期和后遺癥期在社區或家庭開展的康復治療，提高患者參與社會生活的能力[7]。全面建立和擴大社區康復治療范圍，健全網絡，大力推進社區康復治療進程可有效提高腦卒中患者生活質量[8]。

出院后的居家康復治療是腦卒中患者康復過程中的另一個重要階段，是提高其各項能力的重要途徑之一[9]。居家康復可以充分利用社區和家庭資源，因地制宜地設計相應的康復方案，在康復專業人員的指導下進行肢體功能和日常生活能力訓練，對腦卒中患者日常生活自理能力和生活質量的提高非常重要[10]。患者在家里訓練ADL更接近現實，對訓練后ADL保持具有優越性；其次，患者在家里訓練，心情更放松，興趣更高，為ADL快速提高奠定了良好的心理基礎，同時也提高了QLI得分[11]。近年來有關居家康復應用于腦卒中的研究取得較多的研究成果[12-14]，認為居家康復能有效改改善腦卒中患者的運動功能、生活質量、日常生活自理能力等。

在我們進行居家康復過程中發現大多數患者及家屬對康復知識普遍缺乏，認識不到康復治療的重要性，患者出院回家后缺乏主動的肢體功能鍛煉，日常生活方面需要依賴家屬照顧，家屬同時也缺乏常規康復護理方法和技術，這就會導致患者肢體功能障礙繼續加重及出現并發癥，嚴重影響患者的日常生活自理能力和生活質量。本研究在居家康復基礎上對患者及其照顧者進行規范化康復宣教。通過康復宣教的實施，使患者及家屬深入、細致、全面了解腦卒中疾病相關知識，使其積極配合治療，能主動參與到康復治療計劃中，選擇康復最佳時機，防止和減少并發癥[15]。有研究表明, 在腦卒中患者的康復過程中, 家庭成員的參與不可忽視[16], 即不僅強調充分發揮患者主觀能動性, 同時也提倡最大限度地發揮家屬的積極性和主動性[17]。當患者患有威脅生命的疾病時，家屬渴望了解與疾病相關的知識與技能，以便能有效地參與到家屬的疾病的治療中并協助患者進行積極地康復鍛煉、進行力所能及的日常生活自理活動，從而改善患者的不良情緒，提高患者本人及整個家庭的生活質量[18]。對腦卒中患者及其照顧者給予有效的康復宣教，使患者及其照顧者充分了解疾病狀況，對康復治療有一個科學正確的認識，從而得到患者及家屬的理解和配合，調動其積極性，使患者神經功能得到最大程度的恢復[19]。本研究結果顯示治療后觀察組MBI評分和QLI評分較對照組明顯提高，表明居家康復結合康復宣教可明顯改善患者的日常生活能力和生活質量。

我們在本研究中成立居家康復小組，小組成員包括醫生、護士、治療師、社工，醫生為組長，負責統籌小組全面工作。醫生負責藥物和康復治療方案的制定及定期評估患者功能情況；護士負責監測記錄生命體征及監督患者按時規律服藥；治療師負責具體的康復訓練，并要求患者平時反復強化已訓練內容，建議患者自我康復訓練每天2次，每次30min；社工負責康復宣教和心理輔導。醫生和護士每周上門巡診1次，患者有突發狀況時隨時出診，治療師每周上門2次，社工每兩周上門1次，小組每月召開一次康復評定會議，評估患者功能改善情況并安排下一步治療計劃。根據患者分布地域及距離安排省時有效的出診路線，比如盡量安排同一個人員在同一天出診同一地域或路線。方案實施之前盡量和患者約好相對固定的出診時間，以方便患者和提高效率。目前開展居家康復也存在很多不足之處，一是患者居住地較分散、路程較遠，比較耗時費力；二是專業人才的缺乏，不足以滿足當前需要；三是由于居家條件限制，可以開展的康復治療項目有限，治療強度和頻率遠不如機構康復，上述問題有待進一步研究解決。總體來講，在居家康復基礎上對患者及其照料者進行有效的康復宣教，在不明顯增加患者的醫療支出的情況下能有效提高治療效果，對于患者或施治者都是一種科學的方法，同時能減家庭及社會的負擔，值得推廣。