達芬奇機器人與腹腔鏡胃癌手術安全性與可行性對比的meta分析

，， ，國海

(皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖，241001)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，居惡性腫瘤死因第三位，其發病率一直居高不下，全球每年約有 95.1萬新發病例，72.3萬死亡病例，已成為全球腫瘤相關死亡的第三大原因。近年，全球胃癌發生率均有穩定的下降，但亞洲仍是胃癌發病率最高的地區[1]。由于缺乏早期診斷手段，患者確診時多已屬中晚期，外科手術仍是最有效的治療手段，手術方式已從傳統開腹手術發展到腹腔鏡手術[2]，與傳統開腹手術相比，微創手術具有住院時間短、術后疼痛輕、早期下床活動、早期進食等優點[3]。但由于腹腔鏡器械在有限的空間內運動的限制、手震顫的放大、二維成像及儀器移動的不足，達芬奇機器人手術應運而生，很多外科醫師希望應用這項創新性技術克服腹腔鏡技術的一些局限性，自2001年Giulianotti等[4]開展第一例機器人胃切除術(robotic gastrectomy，RG)以來，不少研究證實了RG的可行性，由于具有多方面的優越性，國內很多大型醫院也相繼引進達芬奇機器人系統，但相對腹腔鏡手術而言，機器人胃癌切除術開展例數仍較少，相關研究也是小樣本單因素的分析，其有效性、安全性有待于進一步探討。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“gastric cancer or gastric carcinoma or gastric neoplasms”，“laparoscopic or laparoscopy or laparoscopic-assisted or laparoscopy-assisted”，“robot or Da Vinci robot or robot assisted or Da Vinci robot assisted”為英文檢索詞；以“胃癌”、“胃切除術”、“腹腔鏡”、“達芬奇”、“機器人”為中文檢索詞；檢索PubMed、Web of Science、Embase及Cochrane Library、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等醫學數據庫，手動檢索公開發表的相關刊物，篩選有關RG與腹腔鏡胃切除術(laparoscopic gastrectomy，LG)的對比性研究文獻，檢索時間為2015～2018年。

1.2 文獻納入標準 (1)手術或胃鏡后病理證實為胃癌；(2)對RG與LG的臨床對比研究；(3)有統計分析所需數據的全文文章；(4)至少有以下觀察指標中的一項：手術時間、切除淋巴結數量、估計失血量、術后通氣及進食時間、近遠端切緣長度、住院時間、術后并發癥。如果發現同一中心或同一作者重復的研究，則選擇最近的研究或有更多病例數的文獻作為研究對象；如果發現同一中心的完全不同患者的同類研究，我們仍作為納入標準。

1.3 文獻排除標準 (1)病例中包含胃良性腫瘤或因其他原因行胃切除術者；(2)胃癌患者為緩解癥狀僅行姑息性手術；(3)文獻中包含胃癌行急診手術的病例；(4)文獻中包括復發性胃癌的病例；(5)Meta分析、病例報道、綜述、會議報告類型的文獻；(6)同一作者或同一中心包含相同病例的重復研究；(7)提取不出相關對比數據的文獻。

1.4 數據提取與文獻質量評估 數據由兩位審查員根據上

述排除與納入標準獨立提取，對于意見不統一的文獻經協商或由第三位審查員商討解決。提取數據包括：第一作者、國家、發表時間、研究時間、研究類型、兩組病例數、手術時間、淋巴結清掃數量、術中出血量、術后首次通氣時間、術后首次進食時間、近遠端切緣長度、術后住院時間及術后總并發癥。根據納入與排除標準，入選文獻我們采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質量評價標準進行評分，NOS評分為0～9分，得分≥6分認為研究方法是合理的，可納入研究。

1.5 統計學處理 采用Review Manager 5.3軟件(由Cochrane協作網提供)進行數據分析。對于二分類變量使用比值比(odds ratio，OR)分析，連續性變量利用加權均數差(weighted mean difference，WMD)評估；使用固定效應模型對異質性較小(I2<50%)的數據進行合并統計效應量，使用隨機效應模型對異質性較大(I2≥50%)的數據進行合并統計效應量。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻提取情況 根據關鍵詞搜索，共搜索到相關文獻576篇，通過閱讀標題與摘要排除423篇，進一步閱讀全文，根據納入與排除標準，排除綜述、Meta分析、會議報告等126篇文獻，分析剩余27篇文獻的數據，去掉包含相同病例的文獻中研究質量相對較差的4篇文獻，使用NOS評分系統對文獻進行評分，去掉其中評分較低的5篇，最終納入18篇隨機對照及回顧性分析RG與LG近期療效、安全性的文獻，共包括6 644例患者，其中RG組2 028例，LG組4 616例，大部分研究來自東亞(中國、日本、韓國)，文獻檢索及篩選流程圖見圖1，文獻基本信息見表1，文獻質量評分均≥6分。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

作者發表時間/地區研究日期研究類型例數RGLGBMI(kg/m2)RGLGTNM病理分期切除方式NOS評分Cianchi等[5]2016/意大利2008～2015年前瞻性30 4127(23～38)26(23～30)Ⅰ、Ⅱ、ⅢS7Kim等[6]2015/韓國2009～2011年前瞻性8728824.1±3.424.0±4.3Ⅰ、Ⅱ、ⅢS6Lee等[7]2015/韓國2003～2010年前瞻性13326723.2±2.723.7±2.8Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-7Obama等[8]2017/韓國2005～2009年回顧性31352423.6±3.123.5±2.9Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8Okumura等[9]2015/日本2003～2010年回顧性4913224.2±3.124.1±3.3Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8Parisi等[10]2017/意大利-前瞻性15115124.58±3.0024.02±2.22Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8Park等[11]2015/韓國2009～2011年回顧性14862223.9±3.323.9±3.0ⅠA、ⅠB、Ⅱ、ⅢS/T7Shen等[12]2015/中國2011～2014年回顧性9333024.3±3.323.8±3.6Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T6Yang等[13]2017/韓國2009～2015年回顧性17351123.6±3.223.7±3.1Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8胡時棟等[14]2017/中國2014～2016年回顧性3939 --Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ -8藍炘等[15]2017/中國2014～2016年回顧性196673--T0～4N0～3S/T6李蓋天等[16]2017/中國2017年回顧性151522.42±2.7321.92±3.39Ⅰ、Ⅱ、ⅢT7李鵬等[17]2015/中國2011～2014年回顧性12612424.1±3.822.2±3.7Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8李松巖等[18]2018/中國2015～2017年前瞻性505624.3±2.124.6±2.4T2、T3、T4aS7滕達等[19]2017/中國2016～2017年回顧性415824.25±2.0124.64±2.80Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣS7王玲的等[20]2016/中國2014～2016年回顧性454523.7±3.423.3±3.4Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T6薛勇敢等[21]2016/中國2012～2014年回顧性353524.6±2.923.4±2.3ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢS7周峻峰等[22]2015/中國2010～2014年回顧性30470522.0±2.921.7±2.8Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣS/T8

-：表示文獻中未提及；S：胃部分切除術，T：全胃切除術

2.2 納入文獻相關指標meta分析結果

2.2.1 兩組手術時間的比較 納入的18篇文獻中17篇對兩組手術時間進行了比較，檢驗結果異質性為I2=97%，采用隨機效應模型進行統計，結果顯示與LG組相比，RG組手術時間增加[WMD(95%CI):44.20 (29.36～59.04)，P<0.01]。見圖2。

圖2 兩組手術時間meta分析結果

2.2.2 兩組術中失血量的比較 17篇文獻對兩組術中失血量進行了比較，檢驗結果異質性為I2=83%，采用隨機效應模型進行統計分析，結果顯示與LG組相比，RG組術中失血量少[WMD(95%CI):-24.05(-33.21～-14.89)，P<0.01]。見圖3。

2.2.3 兩組淋巴結清掃數量的比較 16篇文獻對兩組淋巴結清掃數量進行了比較，檢驗結果異質性為I2=90%，采用隨機效應模型進行統計分析，結果顯示與LG組相比，RG組淋巴結清掃數量多[WMD(95%CI):3.17(1.53～4.81)，P<0.01]。見圖4。

2.2.4 兩組術后首次排氣時間的比較 11篇文獻對兩組術后首次排氣時間進行了比較，檢驗結果異質性為I2=78%，采用隨機效應模型進行統計分析，結果顯示與LG組相比，RG組術后首次排氣時間短[WMD(95%CI):-0.21(-0.37～-0.04)，P<0.05]。見圖5。

圖3 兩組術中失血量meta分析結果

圖4 兩組清掃淋巴結數量meta分析結果

圖5 兩組術后首次排氣時間meta分析結果

2.2.5 兩組術后首次進食時間的比較 11篇文獻對兩組術后首次進食時間進行了比較，檢驗結果異質性為I2=87%，采用隨機效應模型進行統計分析，結果顯示，與LG組相比，RG組術后首次進食時間短[WMD(95%CI):-0.26(-0.51～-0.01)，P<0.05]。見圖6。

圖6 兩組術后首次進食時間meta分析結果

2.2.6 兩組術后住院時間的比較 15篇文獻對兩組術后住院時間進行了比較，檢驗結果異質性為I2=68%，采用隨機效應模型進行統計分析，結果顯示與LG組相比，RG組術后住院時間短[WMD(95%CI):-0.72 (-1.11～-0.34)，P<0.05]。見圖7。

圖7 兩組術后住院時間meta分析結果

2.2.7 兩組術后總并發癥的比較 12篇文獻對兩組術后總并發癥進行了比較，檢驗結果異質性為I2=0，采用固定效應模型進行統計，結果顯示與LG組相比，RG組術后總并發癥少[OR(95%CI): 0.71(0.55～0.92)，P<0.05]。見圖8。

2.2.8 兩組近端切緣距離的比較 5篇文獻對兩組近端切緣距離進行了比較，檢驗結果異質性為I2=38%，采用固定效應模型進行統計分析，結果顯示與LG組相比，兩組近端切緣距離差異無統計學意義[WMD(95%CI): -0.03(-0.16～0.10)，P=0.63]。見圖9。

2.2.9 兩組遠端切緣距離的比較 5篇文獻對兩組遠端切緣距離進行了比較，檢驗結果異質性為I2=48%，采用固定效應模型進行統計分析，結果顯示與LG組相比，兩組遠端切緣距離差異無統計學意義[WMD(95%CI):0.00(-0.18～0.19)，P=0.96]。見圖10。

圖8 兩組術后總并發癥meta分析結果

圖9 兩組近端切緣距離meta分析結果

圖10 兩組遠端切緣距離meta分析結果

3 討 論

胃癌是常見的消化道腫瘤，早期癥狀不明顯，在我國，胃癌早期發現率較低，僅約10%，發現時多已處于中晚期，手術切除仍是治療胃癌的首選方法。隨著微創技術的發展，微創手術已被廣泛應用于胃癌的治療，提高了患者的生活質量，但不同的微創技術在并發癥、安全性方面仍存有爭議，目前對RG與LG的研究多為非隨機的、單中心的研究，因此尚無足夠的證據去支持RG廣泛應用于臨床，需要更多的、前瞻性的對照研究證明RG的安全性與有效性。

本meta分析中，我們選取了18項臨床實驗對比RG與LG的安全性與并發癥。結果顯示，與LG相比，RG手術時間更長，第一個原因是機器人手術系統的裝備、調試會較腹腔鏡系統時間延長；另一個重要因素是RG的學習曲線，Eom等[23]報道，手術時間可能在至少15例病例后穩定下來，然后逐漸縮短，有腹腔鏡手術經驗的外科醫生20例手術后可達到一個平臺[24]。但與LG相比，RG術后通氣時間、第一次進食時間及住院時間縮短，而影響術后腸功能恢復時間的一個主要因素即為術后炎癥反應，Kim等[25]認為，術中器官牽拉是引起術后炎癥反應的一個重要因素。由于機器人系統具有靈活的機器臂及清晰的3D影像系統，術中因手顫導致的不必要碰撞、暴露視野的牽拉更少，因而術后炎癥反應較輕，術后胃腸功能恢復較快，因此術后通氣時間、術后第一次進食時間更短。更早進食能更快地從流質飲食過渡至軟食，從而更早地出院，因此術后住院時間相應縮短。

本研究還發現，相較LG，RG具有更少的術中出血量，我們分析這可能因腹腔鏡的一些缺陷導致的，如術者體位不適、操作桿不靈活、操作桿引起的手顫放大效應，這些導致清掃淋巴結時可能損傷周圍血管，從而引起不必要的出血。由于術中具有更小的損傷，因此RG術后并發癥明顯減少。此外，機器人具有清晰的三維立體圖像，7個自由度關節及放大10倍等優點[26]；因此，在淋巴結清掃方面具有腹腔鏡無可比擬的優勢。對于腹部復雜的解剖結構，可輕易地深入到狹窄腔隙進行精細操作，因而RG能清掃更多的淋巴結，而徹底清掃淋巴結是患者預后的一個重要因素，也是精準判斷胃癌分期的一個重要因素?；颊哳A后的另一個重要因素即為腫瘤近、遠端切緣，本研究結果顯示，兩種術式在此方面差異無統計學意義。

雖然我們的研究表明，機器人手術在治療胃癌方面存在諸多優勢，但本研究也存在一定的不足，其中納入的部分高質量文獻中包含Ⅳ期胃癌的病例，盡管胃癌診療指南不推薦Ⅳ期胃癌進行手術，但部分Ⅳ期胃癌，如單個可切除的肝脾轉移灶，經綜合考慮后還是選擇手術治療加化療結合的方式，因此增加了手術的治療難度。不同分期的胃癌手術治療效果采用相同的標準去評價，難免會產生一定的誤差，因此如果能在各級分期中分別比較不同手術方式的療效可能會得到更令人滿意的結果。

機器人手術想廣泛推廣于臨床，還有一個不容忽視的問題就是手術費用，昂貴的機器人系統也導致手術費用相應增加，致使很大一部分患者因經濟制約而無法選擇更好的手術方式；還應考慮的一個問題就是規模較小的醫院，由于資金欠缺無法引進更先進的機器人手術系統，加劇了醫療資源的分布不均，導致大醫院人滿為患，小醫院無人問津。

綜上所述，RG在治療胃癌方面是安全、有效的，且與LG治療胃癌相比，RG在術中出血量、淋巴結清掃數量、術后并發癥及住院時間等方面均具有明顯優勢，應在縮短手術時間、降低手術成本的基礎上推廣應用。