完全腹腔鏡下經陰道取標本的胃癌根治術1例報告

山東大學齊魯醫院 趙恩生，湯小龍，曲 輝，何慶泗

患者女，54歲，因“黑便1月余”入院。患者2個月前無明顯誘因出現黑便，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適。患者一周前于我院行胃鏡檢查，結果顯示胃竇大彎側可見約3 cm×3 cm大的潰瘍，活檢病理為低分化腺癌。腹、盆腔增強CT顯示胃竇部胃壁增厚，胃周未見明確腫大淋巴結，見圖1。患者BMI 21 kg/m2，術前ASA分級：Ⅱ級。腫瘤標志物無升高，其他實驗室檢查未見明顯異常。患者既往史無特殊。考慮患者已絕經，腫瘤較小且未侵透漿膜，經多學科討論決定行完全腹腔鏡下經陰道取出標本的胃癌根治術。術前已詳細告知手術相關風險，并簽署知情同意書。術前于胃鏡下以納米炭混懸注射液標記腫瘤位置。患者取截石位，全身麻醉，以碘伏消毒腹部、盆部、會陰部及陰道。五孔法置入腹腔鏡器械，探查見腹盆腔無腹水，肝臟盆腔無轉移結節。根據納米炭標記，腫瘤位于胃竇大彎側前壁，約3 cm×2 cm大，未侵透漿膜。按胃癌根治術要求分別游離結扎切斷胃網膜左右血管、胃左右血管，并清掃胃周圍兩站淋巴結。直線切割閉合器于幽門右側3 cm切斷十二指腸，腫瘤上方約5 cm處用直線切割閉合器切斷胃體。距Treitz韌帶15 cm上提空腸，以直線切割閉合器與胃大彎側后壁行側側吻合(畢Ⅱ式吻合)。用可吸收線連續縫合關閉共同開口。充分消毒陰道，于陰道后穹隆處切開陰道壁，經陰道置入無菌保護套，將遠端胃標本經陰道完整取出，見圖2。檢查離體標本完整，用可吸收線縫合關閉陰道后穹隆切口。仔細止血，沖洗腹腔，放置引流管一根。手術時間約300 min，術中失血約100 mL。術后第1天患者排氣，腹部疼痛輕微(疼痛評分3分)，無陰道異常流血或分泌物等。術后第4天開始進流質飲食，無腹脹、腹痛等不適。術后第6天拔除引流管，第7天出院。術后病理示：(胃)低分化腺癌，潰瘍型，腫瘤切面積3.1 cm×1.0 cm，侵達肌層，查見脈管內癌栓。共清掃淋巴結28枚，5枚查見轉移。腹部切口見圖3，切除標本見圖4。

圖1 術前腹部CT圖像(箭頭標識腫瘤位置) 圖2 術中經陰道取出胃標本

圖3 術后腹部切口照片 圖4 術后標本照片(箭頭標識腫瘤位置)

討 論 隨著技術條件的進步，微創觀念越來越深入人心。腹腔鏡手術開始替代傳統開腹手術，成為外科手術的常規手段。近年，經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)也逐漸得到國內外專家的關注，越來越多的學者開始研究并推廣相關手術。國內結直腸癌NOSES已逐漸被臨床醫師所認可[1]，而胃癌NOSES卻鮮有報道。

對于腹部手術，可能取出標本的自然腔道有經口、經肛、經陰道等[2]，其中經陰道取標本手術目前開展較少[3]。此術式的重點在于腹腔鏡下完整切除腫瘤并清掃淋巴結、鏡下進行消化道重建，并經陰道取出腫瘤標本后縫合陰道切口。因此術前對患者的綜合評估尤為重要，應充分考慮腫瘤大小、位置，用以評估經陰道取出標本的可能性，并能增加手術的安全性。可經陰道取出的腫瘤最大直徑目前尚無明確研究，但考慮大部分患者的體型及亞洲人的生理特點，我們認為腫瘤以不超過3～5 cm為宜[4]。

近年，快速康復外科理念使許多疾病的臨床治療模式發生了變化。快速康復外科概念是指圍手術期應用已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，加速術后康復。與傳統腹腔鏡手術相比，NOSES無需腹部輔助切口，顯著減少了患者術后疼痛及切口相關并發癥[5]，符合快速康復外科的理念與要求。本例患者術后恢復迅速，手術當天即可下地活動，術后第1天即排氣，充分表明此術式的優越性，但其遠期療效需更長時間、更大樣本量的隨訪結果證實。