血清PCT、CRP、IL-8和IL-10聯合檢測在診斷肝硬化合并腹水感染中的臨床應用

汪道偉，黃輝紅，李 冰，朱 鳳，王 瑋

陜西省安康市中心醫院感染科(安康 725000)

肝細胞變性及(或)壞死會導致組織纖維增生及瘢痕收縮，進而導致肝質地變硬，出現肝硬化。腹水則是失代償期肝硬化嚴重的常見并發癥之一，同時也是肝硬化患者病程進展的重要指標，患者一旦發生腹水則病死率明顯升高。具資料顯示，肝硬化腹水1年病死率達15%，5年病死率高達44%～85%[1-3]。肝硬化患者機體免疫功能嚴重下降，因此易遭受各類病原菌侵襲[4]，引發更為嚴重的臨床后果。目前常規診斷及抗菌治療條件雖可顯著降低肝硬化合并腹水感染病死率，但報道顯示，其臨床病死率仍可達30%～50%%[5]。而準確及時的診斷對改善患者預后尤為重要。目前臨床主要通過腹水常規及腹水病原菌培養的方式進行肝硬化合并腹水感染的臨床診斷。腹水常規雖操作簡單，但并不能準確反應患者腹腔內是否感染，而腹水病原菌培養則過程較長，無法快速獲得結果。而諸多臨床實踐發現，肝硬化腹水不同并發癥患者機體各類指標因子水平出現明顯異常，因此設想是否可以通過檢測患者血清相關因子水平來快速高效的對肝硬化合并腹水感染進行診斷[6-7]。鑒于此，本研究對臨床報道中常見的血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-8(IL-8)、IL-10 四項指標單獨及聯合檢測在肝硬化合并腹水感染中臨床意義進行探討。

資料和方法

1 一般資料 采用系統分層選取2016年1月至2018年6月間入院接受診治的肝硬化腹水患者96例，其中單純肝硬化(非感染組)患者48例，男29例，女19例，年齡39～65歲，平均年齡(55.38±10.26)歲；肝硬化合并腹水感染患者48例(合并感染組)，男32例，女16例，年齡42～62歲，平均年齡(55.47±10.20)歲?；颊呔浥R床診斷、病理學檢查、CT及生化指標等確診為肝硬化，腹水感染及非腹水感染診斷則符合《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》中相關標準[8]：腹水病原菌學診斷陽性者為腹水感染，陰性者為非腹水感染，且感染患者腹水中多形核白細胞(PMN)數目>0.25×109個/L。且患者符合以下排除標準：肝硬化合并其他部位感染者；具有結核病史；除肝癌外其它惡性腫瘤者；不愿參與此項研究者。同時采用系統分層抽簽法從同期入院體檢的健康人群中抽取48例作為對照組，男30例，女18例，年齡40～65歲，平均年齡(55.51±10.28)歲。三組受試者性別、年齡間差異分布均勻，差異無統計學意義(P>0.05)，不影響組間對比研究。

2 研究方法 入選者均于清晨空腹條件下抽取3ml空腹血樣，2500r/min條件下離心20min，取離心后的血清，-20℃下保存待用。其中PCT、IL-8、IL-10測定選擇酶聯免疫吸附(ELISA)法，試劑盒均由上海鈺博生物科技有限公司提供；CRP測定選擇免疫比濁法，試劑盒由江蘇綠葉生物科技有限公司提供；谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶(ALT)則采用羅氏公司提供的儀器及試劑進行測定。

3 統計學方法 SPSS17.0統計學軟件實施數據處理分析。三組受試者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平間比較行One ANOVA方差分析；血清指標與肝功能指標相關性分析選擇Spearman分析法；以1-特異性作為橫坐標，靈敏度作為縱坐標繪制血清指標的工作特征曲線(ROC)圖。檢驗水平均為α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結果

1 三組受試者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10檢測水平比較 見表1。三組受試者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平比較差異存在統計學意義(P<0.05)。組間兩兩比較顯示，非感染組血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平均明顯高于健康對照組；合并感染組患者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平明顯高于非感染及對照組(P<0.05)。

表1 三組受試者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10檢測水平比較

注：與對照組比，*P<0.05；與非感染組組比，△P<0.05

2 合并感染組患者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10與肝功能指標相關性 見表2。肝硬化合并腹水感染者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10與肝功能指標AST、ALT水平間呈顯著正相關(P<0.05)。

3 血清PCT、CRP、IL-8、IL-10單獨檢測在肝硬化合并腹水感染中的診斷價值 合并感染組患者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.776、0.723、0.606、0.685。其中PCT在肝硬化合并腹水感染診斷中價值最高，其次為CRP、IL-10，IL-8最差。

4 血清PCT、CRP、IL-8、IL-10檢測在肝硬化合并腹水感染中應用 見表3。PCT+CRP+ IL-8+ IL-10聯合檢測肝硬化合并腹水感染的靈敏度為97.2%，顯著高于四項指標單獨檢測和兩兩聯合、PCT+CRP+ IL-8、PCT+CRP+ IL-10聯合檢測，差異均具有統計學意義(P<0.05)；4項指標聯合檢測診斷符合率達92.3%，與各項指標單獨檢測、兩兩聯合檢測、PCT+CRP+ IL-8、PCT+CRP+ IL-10聯合檢測比，差異同樣存在統計學意義(P<0.05)。

表2 血清PCT、CRP、IL-8、IL-10與肝功能指標相關性

表3 血清PCT、CRP、IL-8、IL-10檢測在肝硬化合并腹水感染中應用

討論

肝硬化發展到一定程度必然導致機體門靜脈壓升高，門靜脈壓升高則會導致相應血管內靜脈端水壓上升，水分則漏入腹腔[9]；同時門靜脈高壓還會導致脾臟及全身循環改變，進而導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強，鈉水潴留，這也是腹水形成及難以消退的主要原因。自發性細菌性腹膜炎(SBP)屬于肝硬化腹水者常見并發癥，但因病程長，患者機體免疫力低下等原因，導致相當一部分的肝硬化患者在并發腹水感染后并未出現腹痛、腹部壓痛及發熱等典型感染癥狀，造成患者不能獲得及時治療，導病死率升高。腹水PMN水平和病原菌培養是目前診斷肝硬化腹水感染的重要診斷標準，但PMN敏感性相對較差，而作為“金標準”病原菌培養法陽性率相對較低，且檢測時間長。因此篩選新的診斷方法對于腹水感染的早期診斷及預后改善具有重要意義。

血清PCT屬于降鈣素的前肽糖蛋白，正常生理狀態下主要有甲狀腺C細胞產生，當機體受細菌感染后，多種細胞均可分泌PCT，因此其在細菌感染方面均有良好特異性，從而廣泛應用于細菌感嘆性疾病診斷中。陳法余等分析顯示，ICU感染者PCT水平與致病菌類型、患者感染部位、感染程度及SOFA評分間存在明顯相關性，提示臨床因重視PCT水平的監測[10]；劉德義等報道顯示，其與白細胞分類計數聯合檢測在慢阻肺伴感染的診斷中具有一定應用價值[11]；黨燕等報道顯示，肝硬化合并SBP患者血清PCT與腹水PCT水平呈正相關，其在肝硬化腹水伴發SBP早期診斷中具有一定價值，且血漿PCT診斷價值優于腹水[12]。本研究測定結果，合并感染組患者血清PCT水平明顯高于非感染及對照組，且其表達水平與患者肝功能指標呈現正相關。該結果與黃忠國[6]、黨燕等[12]結果一致，進一步驗證其可作為診斷患者肝硬化進程及感染的生物學指標。但進一步分析發現，其對于肝硬化合并腹水感染診斷靈敏度及診斷符合率均較低，僅為51.5%和67.2%。而多項臨床報道證實，其與其他指標聯合測定可顯著提高診斷靈敏度及準確度[13]。CRP是肝臟在嚴重創傷性或炎性刺激條件下分析的急性應激蛋白，同時該指標也是細菌性感染的敏感性指標。梁麗等[14]研究顯示，合并SBP感染的失代償性肝硬化患者血清CRP水平明顯高于非感染者，該結果與本研究相一致。提示其可作為失代償性肝硬化合并SBP診斷的參考指標。肝臟在促肝損傷因子作用下發生炎性反應及組織纖維化，在此過程中兩種作用相反的因子發揮作用，一種是促炎及促纖維化因子，如IL-8；另一類為抑制炎癥及纖維化的細胞因子在，諸如IL-10、IL-13等，其中以IL-10作用最強。IL-8主要由單核-巨噬細胞、T淋巴細胞、上皮及嗜堿性粒細胞產生，正常狀態下，血清IL-8水平較低，在機體內發揮炎癥反應調節及促血管生成的作用，可促進炎癥因子釋放，誘發級聯反應，因此可作為感染性疾病的輔助性診斷指標。喻安銀[15]等報道顯示，并發腹水感染的肝硬化患者血清IL-8水平顯著高于肺感染者，其用于腹水感染輔助性診斷，具有較高靈敏度及特異度。IL-10是Th1細胞分泌的重要抗炎因子，可通過抑制肝臟局部組織中性粒細胞浸潤、活化，降低其在肝竇內皮細胞中的粘附作用，負向調節細胞因子表達等途徑，發揮肝功能保護作用。陳捷等研究顯示，慢性乙肝患者IL-10水平顯著高于對照組，其表達水平與乙型肝炎病毒-DNA、AST、ALT及GGT(谷酰胺轉移酶)呈顯著正相關[16]。提示IL-10高表達會對Th1細胞分泌功能產生抑制作用，從而降低患者細胞免疫功能，促進Treg增殖活化，導致機體對外源性致病菌耐受性增強從而出現乙型肝炎慢性化；同時，IL-10還可抑制宿主抗HBV細胞免疫活性，造成HBV在機體內不斷增殖，使得肝臟病變的遷延不愈。本研究結果中合并感染組患者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平明顯高于單純肝硬化及健康對照組，說明感染可引起血清PCT、CRP、IL-8、IL-10升高，提示上述四項指標對于肝硬化合并腹水感染的診斷具有一定價值。而后續分析中單項指標診斷靈敏度及診斷符合率均較低，而四項指標聯合檢測可顯著提高其在感染中的診斷靈敏度及符合率。

綜上所述，血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平在肝硬化合并腹水感染時均會出現異常升高，其可用于腹水感染的輔助診斷，尤其是四項指標聯合檢測可顯著提高感染診斷符合率及靈敏度。