富血小板血漿治療麻風潰瘍三例

于德寶 劉巖松 阮振強 王大見 張福仁

麻風是由麻風分枝桿菌侵犯人體皮膚與周圍神經造成的慢性傳染性疾病，因其對人體周圍神經的損害，可造成不可逆的殘疾。麻風桿菌侵犯人體周圍神經后，可導致皮膚觸覺、溫度與痛覺的減退或喪失，在長期壓迫、外傷、感染情況下，易造成皮膚潰瘍，神經失營養后，可致潰瘍經久不愈。麻風潰瘍愈合是一個較為困難的醫學問題[1]。麻風潰瘍嚴重影響患者生活和工作，以往麻風潰瘍多采用外科清創換藥、手術植皮、穿防護鞋等方法預防、治療，但因患者不能完全制動等，效果不一[2-5]。尋找一種簡單、安全、有效的治療麻風潰瘍的方法，是我們需要解決的問題。

富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是一種使用自體血液制備的血小板濃縮產物。實驗室檢測發現，PRP中血小板的含量可以達到超過生理濃度的3～7倍[6]。 PRP療法在國內外已廣泛應用于頜面外科、骨科、整形外科和神經外科、創面修復等領域[7]，其促進創面愈合的原理在于當PRP被凝血酶或鈣離子激活后，能夠釋放大量的生長因子并在組織修復中發揮著重要的作用。有大量的文獻報道證明了PRP修復慢性難愈合創面的有效性和安全性[8]。查閱國內外文獻，Anandan等[9]首先報道了使用富血小板血漿，每2周1次治療了50例麻風潰瘍，有46例(92%)潰瘍完全愈合，國內未見有關使用PRP治療麻風潰瘍的相關報道。我們于2017年11月以來采用富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)治療3例患者的麻風潰瘍，取得了滿意的效果。

1 材料和方法

1.1 PRP的制備 根據創面大小抽取自身靜脈血10～20 mL，置入加有EDTAK2的一次性采血管中，采用2次離心法離心。先以1500 r/min離心10 min后，全血呈3層，最底層為紅細胞層，上層為上清液，中間層為富血小板層。棄去紅細胞層，剩余液體再次以3000 r/min離心10 min,液體分為2層，上層上清液為貧血小板血漿層(Platelet-poor plasma, PPP)，棄去約1/2上清液，保留富含血小板與白細胞的淡黃色液體層部分，搖勻后制成PRP備用。

1.2 治療方法 治療時對創面進行常規消毒，清除壞死組織。每管PRP中加入1 mL葡萄糖酸鈣注射液(上海信誼金朱藥業有限公司)激活血小板。用1 mL注射器吸取PRP在創面內部及周邊點狀注射，注射后再次消毒，用無菌紗布覆蓋，3天后觀察創面及紗布，如創面無感染、紗布無明顯滲出，可不更換。5天常規消毒并無菌紗布覆蓋換藥1次。PRP注射治療每2～3周治療1次，直到創面愈合。

2 PRP治療3例麻風潰瘍病例分析

2.1 臨床病例1

2.1.1 臨床資料 患者，男，59歲，瘤型麻風愈后30年。右足背潰瘍3年，加重并出現局部組織壞死6個月，于2017年9月13由外院轉至我院住院治療。查體：右足第一、二趾部分缺失，小趾完全缺失；右足背水腫，偏外側可見1處4.0 cm×3.5 cm潰瘍，深1.0 cm，肌腱外露，潰瘍表面多膿性分泌物，伴輕度臭味(圖1)。實驗室及輔助檢查：血常規WBC 14.0×1012/L，肝功、腎功、血糖無異常。右足部X光檢查見第三、四跖骨局灶性壞死。

2.1.2 治療經過及結果 入院后雙氧水、生理鹽水沖洗潰瘍后，隔日常規換藥。常規換藥20次后，潰瘍部位分泌物明顯減少，右足背仍有水腫。面積3.5 cm×3.0 cm×1.0 cm。遂給予PRP注射治療，每2周治療1次。經3次治療后，潰瘍愈合，右足水腫消退，足背皮膚干燥(圖2)。患者出院，出院后6個月隨訪，潰瘍無復發。

2.2 臨床病例2

2.2.1 臨床資料 患者，男，68歲，瘤型麻風愈后20年，右足跖復雜性潰瘍5年，加重6個月，于2017年11月29日來院就醫。查體：右足第一、二、三、四趾缺失，小趾短縮；右足底前部皮膚浸漬發白，足跖前正中可見一外口1.0 cm×0.8 cm,深1.5 cm竇道，有滲出；右足第一跖骨部位皮膚可見一2.5 cm×2.0 cm橢圓形潰瘍，骨質暴露并有滲出，輕度異味(圖3)。

2.2.2 治療經過及結果 首次PRP治療前清創，清除局部壞死組織。患者每3周來院治療1次。經4次治療后，右足跖前竇道完全閉合；經6次治療后，患者右足第一跖骨部位潰瘍完全愈合(圖4)。隨訪5個月無復發。

2.3 臨床病例3

2.3.1 臨床資料 患者，男，70歲，結核樣麻風愈后52年，右足底麻風潰瘍45年。患者自45年前右足底患麻風潰瘍以后，采用多種方法治療，潰瘍一直未愈。查體見右足底約9.0 cm×2.0 cm不規則潰瘍，潰瘍中部可見肉芽組織增生，表面輕度滲出(圖5)。

2.3.2 治療經過及結果 患者為住院患者，每3周PRP注射治療1次，經8次治療后，潰瘍面積縮小95%，已無明顯滲出(圖6)。

圖1 患者1治療前圖2 患者1治療后圖3 患者2治療前圖4 患者2治療后圖5 患者3治療前圖6 患者3治療后

3 討論

慢性創面的愈合機制及治療方法是臨床研究領域中的難題，其發生率高、治療難度大、療程長、治療費用高，給患者帶來了較重的經濟和心理負擔，其臨床特點主要是：(1)有嚴重的基礎性疾病；(2)嚴重的組織創傷性缺損；(3)嚴重的創面感染；(4)局部微循環障礙。慢性難愈性創面長期不愈的原因還在于蛋白水解酶破壞生長因子導致創面的生長因子數量少、活性低，無法達到啟動創面修復的濃度閾值，修復細胞膜受體與生長因子失耦聯等[10]。

麻風潰瘍屬于慢性難愈性創面的一種。在麻風患者中，由于局部神經和血管功能受累及外傷引起的“麻風營養性無痛性潰瘍”，好發于足底等部位，因局部微循環差，常伴有奇異變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等的感染，并有壞死組織的存在，是麻風潰瘍經久不愈的重要原因[11]。在麻風潰瘍的治療上，以往的治療方法都已使用多年，但療效不一。在麻風潰瘍長時間的刺激下，可導致潰瘍繼發鱗狀細胞癌而截肢，部分患者發生遠處轉移并死亡[12-14]，這需要我們尋找一種更加簡單、安全、有效的治療方法，加快潰瘍的愈合，減少潰瘍并發癥的發生，提高患者生命質量。

富血小板血漿是全血經過分離而得到的血小板濃縮物。PRP中最主要的成分是血小板、白細胞和纖維蛋白。血小板在愈合過程中具有抗炎、促血管再生及組織修復的功能。臨床證據顯示，PRP對硬組織及軟組織明顯有效的治療作用，這是由于生長因子(GFs)儲存于血小板中，當生長因子從血小板中釋放出來，可以引發組織再生程序。另外，PRP中含有其他內在和外在的血小板成分也能促進組織再生[15]。

富血小板血漿在使用之前必須激活，Yang等[16]研究發現，葡萄糖酸鈣作為激活劑，在制作富血小板血漿凝膠及釋放活性物質影響的實驗研究中，結果顯示葡萄糖酸鈣能夠緩慢激活PRP，形成的富血小板凝膠回縮緩慢、能夠釋放高含量的bFGF和高濃度的微囊泡，可以增加肉芽組織新生，從而較好發揮修復作用。因此，在臨床治療中，我們使用葡萄糖酸鈣作為激活劑，制作成PRP使用。血小板激活的過程中，通過脫顆粒作用釋放大量的生長因子，PRP被激活后釋放的生長因子包括血小板源性生長因子(platelet derived growth factor,PDGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)、轉化生長因子(transforming growth factor,TGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等[17，18]。血小板源性生長因子可以促進有絲分裂和生物趨化，還能夠促進毛細血管生成，刺激創面生長；轉化生長因子-β可以誘導炎性細胞凋亡，促進細胞增殖及膠原生成，誘導細胞上皮化；血管內皮生長因子能夠增加血管通透性，改善血管內皮細胞功能,延長內皮細胞的壽命；表皮生長因子能夠促進肉芽組織形成，對上皮細胞的遷移、分化有促進作用；這些生長因子在細胞增殖、血管和組織再生中發揮重要作用，各生長因子協同作用,共同促進了組織的修復[19]。此外, RPR被凝血酶或鈣離子激活后,還釋放大量的微囊泡、細胞因子、微小RNA等生物活性信號分子，也在組織再生及細胞再生的信號傳導及調控中發揮了關鍵作用[20]。

麻風潰瘍病期較長者及復雜性足底潰瘍者一般足部殘疾比較嚴重,潰瘍也比較深在,多數有繼發感染,不少伴有骨髓炎,治療上比較棘手。研究表明PRP對感染有一定的抵抗能力，這主要與其所富含的血小板和補體有關；血小板顆粒中含有大量的溶菌酶及抗菌蛋白，能夠吞噬細菌和病毒、釋放活性氧，同時可促進炎性細胞的抗菌作用，參與控制局部創面感染和血管內感染；PRP血漿中的補體成分，可通過補體激活系統參與炎癥反應控制局部感染[21]。PRP還含有高濃度的白細胞，如中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞，這些白細胞在機體的炎性反應和感染過程中增強機體的抗感染能力等方面起著重要的作用[22]，有利于麻風潰瘍特別是合并細菌感染潰瘍的愈合。

Anandan等[9]的研究還發現，使用PRP治療麻風潰瘍，潰瘍的平均愈合周期為4.38周，麻風潰瘍的大小、部位、持續時間、麻風畸殘嚴重程度、麻風譜系對PRP治療時潰瘍的愈合的影響無統計學意義；我們在使用PRP治療麻風潰瘍過程中，除注射治療時局部疼痛外，未出現明顯的其它不良反應，這與Anandan等的觀察一致。

綜上所述，由于PRP來源于自體，使用PRP療法治療麻風潰瘍縮短了治療時間，具有操作簡便、經濟、安全的特點。PRP治療宜作為麻風病慢性難愈合性潰瘍患者的首選治療方案，應納入對所有麻風慢性難愈潰瘍患者的治療。