麻風在院病人壓瘡高危因素分析

任 欣 何 洪 劉東奇 池 穎 趙 莉 鐘 鳴 杜 娟

壓瘡，又稱為壓力性潰瘍。2016年4月芝加哥會議中，美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)更新了壓瘡的定義，將壓力性潰瘍(壓瘡)更名為壓力性損傷。指身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局限性組織破損和壞死。通常由于外源性因素垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕和浸漬、心理社會因素等聯合作用所致，同時還與內源性因素如感覺(運動障礙、體位受限)、營養、組織灌注狀態、醫療器械使用不當等有關[1]。壓瘡是長期臥床病人和軀體移動障礙病人皮膚最易出現的問題，具有發生率高、病程長、難治愈以及治愈后易復發等特點，一直是醫療護理工作中的難題，一般醫院的發生率為2.5%～8.8%，最高可達11.6%[2]。目前我院愈后在院病員由于麻風造成的皮膚、神經損傷、感覺障礙等，手足眼畸殘率較高，活動受限等因素，易導致壓瘡發生。如何識別壓瘡的高危因素，針對性采取干預措施，做到優先預防和治療，同時避免醫療資源浪費，是麻風防治和護理工作的重點和難點。使用風險評估工具，對病人發生壓瘡的危險因素進行定性定量綜合分析，由此判斷其壓瘡發生的危險程度，降低壓瘡預防護理工作的盲目性和被動性，提高工作的有效性和護理質量。常見的壓瘡評估工具有：Braden危險因素評估量表、Norton危險因素評估量表Waterlow壓瘡評估量表及Andersen危險指標記分法[1]。我們在Norton壓瘡危險評估量表的基礎上增加了營養狀態評估，制定“壓力性潰瘍高危因素評價調查表“(以下簡稱量表).并于2018年9～10月對我院201例病員進行調查 、評價、分析,具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在院現癥及康復寄養員201例，現場實際調查人數188例(3例離院回家)。其中男145例，女43例；年齡27～92歲，平均年齡(69.9±0.5)歲。現癥病員8例，康復休養員180例。在院日期最長60年，最短6個月，平均住院日期(19.2±0.5)年。文化程度：文盲130例，小學43例，初中14例，高中1例。有陪人41例，無陪人147例。

1.2 評價方法

1.2.1 量表的制訂 制訂壓瘡危險因素評價量表，見表1。

1.2.2 方法 由2名護士1名護理員組成調查小組，對全院病員進行一對一現場調查詢問、查看、評價 、評分、記錄。有行走能力的病員集中調查評估，不能行走和行動不便以及依從性較差的人病房床旁檢查評估，做到真實、準確、客觀。護士長負責監督評估，復查評估后集中對調查情況歸納、整理、分析、備案。

1.2.3 評估標準 Norton評估量表5個方面，增加營養狀態評估共計6個方面：身體狀態、精神狀態、活動能力、靈活程度、失禁情況。總分值6～24分，分值越少，表明發生壓瘡的危險性越高，≤18分提示易發生壓瘡。判定標準：≥19分無風險，16～18分低度風險，13～15分中度風險，10～12分高度風險，≤9分極高度危險。年齡≥70歲分值提高到13～15分。壓瘡評定標準根據2014國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統評定標準：I期、II期、III期、IV期、不可分期、深部組織壓瘡[1]。

2 結果

2.1 本組188例病員風險評估無風險96例，易發生風險92例，占48.9%,其中輕度風險52例，占27.7%；中度風險28例，占14.9%；重度風險9例，占4.8%；極重度風險3例，占1.6%。已發生壓瘡7例(12個部位)主要分布在臀部和骶尾部( II期4例，III期3例)。原有壓瘡經手術和換藥治愈后瘢痕形成8例。麻風特異性壓瘡(足部壓瘡)35例(主要分布在雙側足底10例，單側足底、跟、踝、趾25例),發生率18.6%。188例病員壓瘡風險發生率48.9%，已發生共計42例、發生率22.3%。，遠遠高于普通醫院壓瘡發生率11.6%[2]。見表2。

2.2 壓瘡高危因素分析 麻風病人壓瘡易患風險率和發生率高主要因素表現見表3。

2.2.1 麻風病人易患壓瘡高風險的因素營養狀態、身體狀況分別占88.8%、83.5%。主要原因有：(1)在院病員遠離家鄉被社會親人遺棄，其中無人陪伴147例，占78.2%，有陪伴41例，占21.8%，且為病友間的互相照顧。長期被歧視，自卑、孤獨、抑郁、自我放棄心理等。壓抑，情緒打擊可引起淋巴管堵塞，導致無氧代謝物狙擊而誘發組織損傷，而社會支持不良是壓瘡發生的危險因素，獨居、離異、抑郁，無醫保人群是壓瘡的高發人群[3]。(2)文化程度低下，經濟狀況差、長期養成不健康的生活習慣和生活方式難以改變，飲食搭配不合理，缺乏蛋白、熱量和維生素微量元素等補充。(3)病員年老體弱，，眼手足殘障導致生活和行動極為不便，飲食簡單粗糙，潰瘍傷口長期營養消耗。而營養不良是導致壓瘡發生的危險因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，全身營養不良的病人皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難,單純的依賴食物對熱量和蛋白質的攝取是往往不夠的[4]。局部組織血流灌注不足導致缺血缺氧，影響組織的營養供給，皮膚抵抗力下降，老年人、消瘦者、體溫過高過低者，精神抑郁者均容易發生壓瘡[5]。營養不良被廣泛認為壓瘡發生的重要危險因素。據研究顯示營養不良與壓瘡風險和壓瘡嚴重程度均顯著相關P<0.05[6]。

表1 壓瘡危險因素評價調查表

表2 188例病員壓瘡發生風險評估結果

表3 壓瘡高危因素量化評價結果分析(n=188)

2.2.2 量表中靈活程度、活動能力和精神狀態及失禁情況分別占75.5% 、47.9%、29.8%、25%。麻風分枝桿菌主要侵犯皮膚和周圍神經，導致不可逆的神經損害，對外界傷害感覺遲鈍、麻木，由于治療不及時和麻風反應導致的畸殘發生率較高[7]，據報道，治愈存活者的畸殘率可達50.63%[8]。行動不便、活動受限以及高齡和自我照顧能力差導致小便失禁局部皮膚浸漬等均成為麻風高危險因素發生的原因。本組病員188例中聾啞2例、智障6例、精神疾病1例、面癱2例、鞍鼻2例，使用輪椅支具行走15例；發生1至3部位畸殘眼部129例占68.6%；手部107例占56.9%;足部畸殘加潰瘍127例67.6%，具體情況見表4。

表4 188例畸殘分布情況

2.2.3 麻風在院病員壓瘡易患率和發生率高于正常人群的的原因與外源性因素垂直壓力、摩擦力、剪切力共同作用導致臀部和足底壓瘡的發生。壓瘡護理不當確能導致壓瘡的發生，但不能把所有的壓瘡發生歸咎于護理不當[9]，感覺喪失的病人感覺不到過度的壓迫和疼痛刺激，從而不會主動改變體位和主動要求變換體位，甚至皮膚和肌肉組織已經發生了損傷，也沒有被重視和感受到，引起身體局部皮膚的過度長期受壓。Landls發現正常皮膚的毛細血管壓為2.7 kpa，表皮壓強達到7.9 kpa時，皮膚內血流降至正常的33%，承受9.3 kpa的壓力持續2 h，即可造成組織損傷，這也就是每隔一段時間需要減輕壓力的重要性[11]，病人采取坐位或半坐位時，若頭部抬高大于30°，為防止下滑病人會屈腿，在這種體位下骶尾部和足跟承受摩擦力和剪切力的影響[6]，導致臀部壓瘡的發生。麻風性足部神經損害肌肉組織萎縮，且感覺減退或喪失，足底骨面直接接觸地面長期行走互相擠壓直接導致了壓瘡的較高易患率和發生率。

3 討論

壓瘡一旦發生，愈合時間長，費用高，精神、身體傷害和生活舒適度均發生影響。給病人帶來巨大的生理和心理痛苦，同時也帶來相應的經濟壓力，并增加護士的工作負擔，研究表明，一旦有壓瘡發生，護士的工作量將增加50%[11]，我院每年投入在麻風潰瘍治療及護理費用遠遠大于病員生活開支費用。護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確發現危險以便采取相應的預防措施。本組188例量表調查顯示麻風在院病員壓瘡易患風險92例，易患率高達48.9%。發生率臀部為7例11.6%,足底35例為18.6%，均高于普通病員人群的最高發生率11.6%。通過量表顯示主要因素為營養缺乏88.8%，身體狀況83.5%，活動能力47.9%、年齡占53.7%、靈活程度占29.8%、失禁狀況占25.0%。麻風愈后神經損害導致的不可逆傷害眼手足較高的畸殘和殘障，感覺喪失、輪椅支具使用、活動受限、傷口高消耗、高齡無陪伴、孤獨、心理陰影和傷害、文化程度差、不良的生活習慣和生活方式、依從性較差、對自己身體麻木和放棄等一系列綜合因素導致了壓瘡的高易患率和發生率。對病員進行壓瘡風險評估可促進護士和病員的相互交流，讓病員認識到護士對他們的重視和關懷。對發現的危險因素可引起護理人員的高度重視，將評估的結果告知病員及陪護有發生難免壓瘡的高風險性和可能性，引起對自身身體狀況的關注，提高依從性。對高危病員進行干預、隨訪、跟蹤，針對評估的高危因素護理人員對易患壓瘡高風險可采取綜合預防，早期干預措施，如(1)減輕局部壓力，定時翻身、輪椅使用海綿墊避免久坐；殘障者使用輔助支托、局部制動；使用氣墊床輔助減壓。(2)保護受壓皮膚，床鋪、衣物保持干燥、平整，對中重度危險病員預防性使用減壓敷料。(3)加強營養支持，對有營養不良和傷口消耗病員供給必需蛋白質，保證正氮平衡。(4)加強宣教和指導，糾正不良生活習慣，了解預防和自我護理知識，使病員由被動轉主動。同時糾正錯誤觀念，禁止受壓部位氣圈、按摩、烤燈[1]。(5)爭取社會家庭支持，加強對病員生活照料和人文關懷。

據成人壓瘡預防與實踐指南指出95%壓瘡是可避免的。使用壓瘡量表，采取正確的方法預防壓瘡是避免發生的主要手段。積極評估是預防壓瘡的關鍵第一步，應用壓瘡危險因素評估量表可對我院壓瘡發生率及發生的高危部位，為護理管理者加強管理提供臨床依據。近十年來，國內外壓瘡預防有了長足的發展，但是發病率并未下降，壓瘡仍是護理領域的難題[12]。應用壓瘡評估的臨床護理路徑，護士可有步驟、有目的的實施教育與護理，提高患者對疾病知識的知曉率和防范意識，有效防止壓瘡的發生，推薦適合麻風病護理工作的應用。而通過發現壓瘡的高危因素預防降低壓瘡發生是今后研究和工作的關鍵[11]。