小汗腺汗孔癌一例

魏 蔚 林能興 陳思遠

臨床資料患者，女，83歲。左手小指外側(cè)緣浸潤性紅色斑塊3年余。患者于3年前出現(xiàn)左手小指外側(cè)緣浸潤性斑塊，無任何自覺癥狀，未予診治，皮疹范圍較前增大，自行購藥外涂，皮疹未見消退，遂于2016年3月來我科就診。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便正常。既往無外傷史，家族未見類似疾病患者。體格檢查：系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：左手小指外側(cè)緣可見一境界清楚的紅色浸潤性斑塊，表面輕度糜爛，其周可見脫屑(圖1)。其他部位未見類似皮損。

實驗室及輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能均未見明顯異常。皮損組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，真皮內(nèi)可見大小不等的腫瘤細胞團塊，部分團塊與表皮相連，腫瘤團塊主要由小的立方形細胞構(gòu)成，團塊內(nèi)可見導管樣結(jié)構(gòu)，核大濃染細胞、病理性核分裂及角化不良細胞(圖2)。免疫組化：腫瘤細胞PCK、CK7、CK19及EMA陽性表達，部分區(qū)域腫瘤細胞胞漿PAS(+)，腫瘤團塊內(nèi)導管結(jié)構(gòu)CEA陽性表達(圖2)。

圖1 左手小指外側(cè)緣可見一境界清楚的紅色浸潤性斑塊，表面輕度糜爛，其周可見脫屑

a、b：表皮角化過度伴角化不全，真皮內(nèi)可見大小不等的腫瘤細胞團塊，部分團塊與表皮相連，腫瘤團塊主要由小的立方形細胞構(gòu)成，并可見核大濃染細胞、病理性核分裂及角化不良細胞，團塊內(nèi)可見導管樣結(jié)構(gòu)(紅色箭頭所示)(a: HE，×20；b：HE，×200)；c：腫瘤細胞表達PCK(×100)；d：CK7(×100)；e：CK19(×100)；f：EMA(×100)；g：腫瘤團塊內(nèi)導管結(jié)構(gòu)CEA陽性表達(箭頭所示)(×200)；h：部分區(qū)域腫瘤細胞胞漿PAS(+)(×200)

圖2 小汗腺汗孔癌患者皮損組織病理像(HE染色)及免疫病理像(SP法)

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和組織病理特點，診斷為小汗腺汗孔癌。已行Mohs顯微手術(shù)切除，我科隨訪中。

討論小汗腺汗孔癌(eccrine porocarcinoma，EPC)，又稱惡性小汗腺汗孔瘤(malignant eccrine poroma，MEP)，是一種少見的起源于小汗腺表皮內(nèi)導管部分的惡性皮膚附屬器腫瘤，約占皮膚腫瘤的0.005%～0.01%[1,2]。本病首次由Pinkus與Mehregan于1963年首次報道[3]。而由Mishima與 Morioka于1969年正式命名為小汗腺汗孔癌[4]。EPC的確切病因尚不清楚，多由長期存在的良性小汗腺汗孔瘤發(fā)展而來，p53蛋白的表達可能于疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，陳思遠等[5]研究顯示p-STAT3細胞周期蛋白Dl和磷酸化Rb(pRb)在小汗腺汗孔瘤與EPC的惡性轉(zhuǎn)化過程中有一定的作用。 本病發(fā)病年齡多為60～80歲，其中女性居多，在兒童及青年人中也有報道，目前為止報道的最小發(fā)病年齡為8歲[6]。EPC好發(fā)于下肢、軀干、頭部、頸部及上肢，也可見于乳腺、外陰、眼瞼及甲床等[2,6]。EPC臨床多表現(xiàn)為單個疣狀結(jié)節(jié)、息肉、斑塊或隆起性腫物，易發(fā)生破潰、出血。EPC的組織病理特點包括：①腫瘤灶可原發(fā)亦可繼發(fā)于汗孔瘤處及其鄰近，瘤體局限于表皮也可蔓延至真皮；②惡變區(qū)瘤細胞巢大部分由不典型性嗜伊紅鱗狀細胞樣細胞和基底樣細胞組成，以前者為多；③瘤細胞核大、深染，可多核或形成瘤巨細胞，病理性核分裂象多見；④廣泛的透明細胞改變；⑤瘤巢內(nèi)可見充分發(fā)育的導管及正在形成導管的空泡化細胞。免疫組織化學可見腫瘤細胞內(nèi)EMA及CEA表達陽性，但有報道認為CEA在大部分EPC中表達陰性。只在部分有分化良好的導管結(jié)構(gòu)的EPC中呈陽性表達。另有研究表明p16蛋白、p53蛋白可用于EPC的早期篩查[3,5]。

本病應與小汗腺汗孔瘤、Paget病、鱗狀細胞癌、透明細細胞癌、胞汗腺瘤、脂溢性角化病、基底細胞癌、尋常疣、化膿性肉芽腫、基底細胞癌、黑色素瘤和轉(zhuǎn)移瘤等鑒別[2,7]。尤其需要與鱗狀細胞癌及基底細胞癌的組織病理學表現(xiàn)相鑒別：①鱗狀細胞癌的鱗狀細胞團塊向下增生進入真皮，瘤巢內(nèi)無管狀及囊腔樣結(jié)構(gòu)，并有角化傾向，故瘤體內(nèi)可見個別角化或角化不良細胞、角珠[8]；②基底細胞癌可見細胞不典型性及核分裂，無細胞間橋，腫瘤團塊周圍細胞呈柵欄狀排列，腫瘤團塊與周圍基質(zhì)之間可見收縮間隙，不含或很少含糖原。

EPC既可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率分別為20%和11%，EPC患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存活率約為67%[9,10]。治療通常采用廣泛的手術(shù)切除，對有淋巴結(jié)受累時，須行淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢對確定腫瘤分期有一定意義。腫瘤的厚度往往是影響預后的主要因素，若腫瘤侵犯深度>7 mm、組織病理顯示每高倍鏡下超過14個有絲分裂像或真皮內(nèi)淋巴血管遭受侵襲，則提示預后較差[2,6,11]。EPC手術(shù)切除后局部復發(fā)率約為20%[12]，有證據(jù)表明采用Mohs顯微手術(shù)可明顯降低EPC的發(fā)病率及局部復發(fā)率[13]。目前已有病例報道顯示對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者采用放療及化療的效果均不理想[14]。

本患者已行Mohs顯微外科手術(shù)切除治療，但因本病有較高的復發(fā)率，故仍須動態(tài)觀察患者病情。