核電廠預防人因失誤淺談

賈雷，張立強

（大亞灣核電運營管理有限責任公司，廣東 深圳 518000）

1 引言

核電廠是龐大且復雜的人機系統，人的可靠性對于核電廠的正常運營和核安全至關重要，如何減少人因失誤及其后果已成為核電運營企業不得不面對的課題，核電廠需要從頂層設計預防人因失誤的策略，形成縱深防御體系才能達到理想效果。預防人因失誤策略包含人因失誤理念、預防人因失誤目標、人因管理機制、重大操作防人因、嚴重事故防人因、敏感設備防人因、專業人員防人因、減少和避免人因誘發因素等，它的建立可以指導核電廠人因管理工作重點和方向，并為人因績效持續提升奠定管理基礎。

圖1 核電廠預防人因失誤總體思路

2 人因失誤理念

人因失誤是正常的——人類的自然組成部分。人因失誤還可能因管理和領導實踐的沖突以及電站組織、程序和文化中的弱點而激發，并且不論電站設備如何高效運行，培訓、監督和程序如何完善，不論履行其職責的工人、工程師或管理人員如何優秀，人因失誤總是存在。因此，為了改善和維持電站對人因失誤以及相關事件的抵抗力，非常有必要對人為活動進行深度防御。而建立相應的人因失誤防御體系，首先就是要正確理解人因失誤理念。正確的人因失誤理念能夠幫我們客觀認識人因失誤，特別是系統復雜、操作頻繁、核安全敏感的核電廠更要重視人因失誤理念的宣貫，并在人因管理中落實，人因失誤理念主要有以下5個方面：①人是容易犯錯的，即便是最優秀的人也會犯錯誤；②易出錯情形是可預測的、可管理的及可預防的；③個人行為受組織管理和價值觀影響；④人們主要根據領導、同事和下屬的鼓勵和心理強化獲得高水平績效；⑤應用過去所吸取的經驗教訓可避免將來的事件。

人因失誤理念揭示了人因失誤是客觀存在的，嚴重的人因失誤是可避免的，人因績效也是可以提升的，它為核電廠成功預防人因失誤指明了方向。核電廠的管理者理解并運用人因失誤理論是非常重要的，因為企業文化和管理政策與管理者本身的理念是密切相關的，任何違背人因失誤理論的管理必將導致適得其反的不利后果。

3 預防人因失誤目標

核電廠高層要制定清晰的預防人因失誤管理目標，管理目標應適應核電廠整體管理現狀和未來發展方向，各單位和全體員工根據管理目標要求制定各自的分目標，并積極主動地設法實現這些目標。核電廠高層還應根據管理目標制定相應的激勵與考核管理辦法，以調動全體員工的積極性完成分目標和總目標。

4 人因管理機制

人因管理機制是核電廠人因管理的具體方法和制度，規范電廠人因管理相關的工作，保證相關資源的投入，人因管理機制包括以下內容：

①建立誠信透明文化，提倡人因事件透明、主動匯報人因異常；

②建立與預防人因失誤管理目標相適應的人因事件分級制度；

③建立低門檻的經驗反饋制度；

④建立事件調查與分析制度；

⑤建立人員行為規范研究與訓練制度；

⑥建立人員行為獎懲與人因績效制度；

⑦建立人因狀態監督與趨勢分析制度。

人因管理機制應符合人因失誤理論客觀規律，充分暴露已有的人因風險和特點，持續跟蹤分析人因狀態趨勢，全面利用內外部經驗反饋信息，有針對性及時防范潛在的人因風險。

5 重大操作防人因

核電廠預防人因失誤是分層級的，需要投入更多的力量去預防對核安全、重大設備等有重要影響操作的人因失誤，達到人因管理精準和高效要求。對于這類操作要以嚴防死守的態度強化防人因管理，例如，必須要求工前會、監護操作、使用程序、經驗反饋、制定預案、工后會等，確保操作一次正確，而不至于造成無法逆轉的后果。

6 嚴重事故防人因

縱觀核電發展史上幾次重大核事故，人因失誤總是起著推波助瀾的作用，因此核電廠嚴重事故下的防人因必須得到足夠重視。嚴重事故情景盡管在培訓中有針對性訓練，但實際情況可能比培訓場景復雜的多，疊加的人因失誤可能會導致無法預知的后果。嚴重事故下至少應當考慮操縱員的干預操作、操縱員與外單位溝通協調、應急響應、放射性釋放控制、嚴重事故下的決策等這些方面的人因失誤預防，確保事故能夠得到有效控制與緩解。

7 敏感設備防人因

核電廠中存在一些重要敏感設備，包括其輔助設備（如蒸發器給水調節閥、主泵電源系統、汽輪機保護系統、反應堆保護系統等），它們的狀態良好與否決定著機組能否正常運行，保持這些設備良好的運行狀態是核電廠日常運營管理中的重中之重，因此，針對這些設備需要專門建立相應的預防人因失誤管理辦法，避免人員誤操作、誤碰或經驗不足導致的人因失誤，從而威脅到核電廠的穩定運行。

8 專業人員防人因

核電廠系統、設備繁多，系統關聯復雜，設備可靠性要求高，因此，核電廠配置了多種專業人員以維持核電廠長期正常運營，各專業由于從事工種的不同防人因失誤特點也不盡相同，因此需要針對不同專業制定不同的防人因失誤標準。根據人因失誤特點，核電廠可以重點關注運行人員、機械維修人員、儀控維修人員、電氣維修人員、服務人員、技術支持人員、工程改造人員的人因預防，并以這些專業人員工作特點開展相應的人員行為偏差研究和訓練，開發簡潔適用的防人因失誤工具卡，強化正確工作行為，提高工作質量。

觀察指導是核電廠防人因失誤的良好實踐，通過觀察指導可以向工作人員傳達正確的行為標準，糾正現場不規范的行為，了解現場工作人員行為狀態，有利于防人因失誤各種措施的真正落實。專業人員防人因失誤應與觀察指導結合開展，以提高規范人員行為成效。

9 減少和避免人因誘發因素

人的天然屬性決定著其可靠性不是完美的，以人為本是人因管理的重要理念，減少和避免人因誘發因素，讓工作人員處于良好的精神與情緒狀態，在適宜的現場環境下，能夠提高其工作質量，減少人員行為偏差。核電廠人因失誤主要誘發因素有：節假日前后人員狀態不佳、嘈雜的工作現場、復雜的管理規定、變更管理控制不完善、中斷工作無標準的復檢、重復性操作導致注意力下降、設備布局不符合人機功效學、程序結構及描述與注釋不清晰等。項目負責人安排工作時，應關注人因誘發因素導致的可能人因失誤，并在工作之前應設法避免或采取額外的預防措施。

10 結語

由于核電廠系統、設備復雜性，核安全的特殊性，核電廠預防人因失誤，不是某個人某個專業就能解決的，需要全體員工掌握相關技能和知識，并配以足夠的資源投入，才能取得理想結果。核電廠預防人因失誤應從上層管理進行設計、規范方案和制定目標，成立體系化、層次化的預防人因失誤立體管控網絡，形成員工主動預防人因失誤的氛圍和文化。保護核安全，應遵循人因失誤理念，從防人因的角度建立縱深防御體系。