堅持以人民健康為中心的杭州醫(yī)療體制改革實踐

□邵建 崔威武

以人民健康為中心、以加快打造健康中國示范區(qū)為引領(lǐng)，堅持統(tǒng)籌推進、突出重點、循序漸進的杭州模式改革路徑，將健康融入各項政策，全面深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，在智慧醫(yī)療、簽約服務、醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設等方面積極改革創(chuàng)新，看病難看病貴問題明顯緩解

近年來，杭州市以人民健康為中心、以加快打造健康中國示范區(qū)為引領(lǐng)，堅持統(tǒng)籌推進、突出重點、循序漸進的杭州模式改革路徑，將健康融入各項政策，全面深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，在智慧醫(yī)療、簽約服務、醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設等方面積極改革創(chuàng)新，“看病難、看病貴”問題明顯緩解，給廣大人民群眾帶來了實實在在的健康福祉。

杭州市推進醫(yī)療體制改革成效

破解了“看病難和繁”問題。智慧醫(yī)療服務實現(xiàn)了“全院通”結(jié)算、“全自助”服務、“全人群”覆蓋、“全城通”應用，徹底顛覆了傳統(tǒng)的診療流程。全市智慧醫(yī)療活躍用戶834萬以上，特別是智慧醫(yī)療診間結(jié)算服務，已為6950萬人次的就診患者提供了院內(nèi)停留至少縮短2小時的智慧醫(yī)療服務。改善了以往院內(nèi)擁擠混亂的診療環(huán)境，也減少了院內(nèi)交叉感染的機會，改善了群眾就醫(yī)體驗。通過遠程會診中心、分級診療平臺和院際診療信息調(diào)閱共享系統(tǒng)，為減少重復檢查、提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和構(gòu)建科學有序診療秩序提供基礎(chǔ)，破解了看病難。

促進了傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型升級。信息技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)傳感技術(shù)和人工智能等高科技不斷應用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，智慧護理、語音電子病歷、人工智能輔助診斷等加快推動醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)革新和進步，既有助于讓醫(yī)務人員減少不必要的重復勞動，又提升了疾病診治的效率和技術(shù)，也促使“以醫(yī)療和醫(yī)院為中心”傳統(tǒng)醫(yī)療模式升級為“以病人和健康為中心”的新型健康服務模式。

圖/黃偉光

帶給了群眾更多改革“獲得感”。杭州模式智慧醫(yī)療徹底變革了傳統(tǒng)的診療流程，同時堅持邁小步、不停步，持續(xù)創(chuàng)新惠民便民項目。2017年，為民辦實事項目“醫(yī)信付”服務在市、縣兩級公立醫(yī)院及市民卡智慧醫(yī)療應用覆蓋的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）全覆蓋，實現(xiàn)“先診療、后付費”，同時，緊跟群眾腳步和技術(shù)進步，發(fā)展醫(yī)療費用手機移動支付，讓人民群眾就醫(yī)體驗更上一層樓。

杭州醫(yī)療體制改革特點分析

堅持頂層設計，注重改革整體性。與其他城市由個別醫(yī)療機構(gòu)單打獨斗式的點狀發(fā)展模式不同，杭州堅持以一個城市為整體推進醫(yī)療體制改革。一是在市域范圍頂層設計、試點先行、分步實施、整體推進，凡是試點成功的項目在全市醫(yī)院全面實施。比如，優(yōu)化流程的智慧醫(yī)療項目已覆蓋在杭的省、市、縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）共204家醫(yī)療機構(gòu)。智慧醫(yī)療在杭州不是“盆景”，而是一道靚麗的風景。二是破解管理體制掣肘，杭州模式向省屬醫(yī)院延伸。杭州是省會城市，醫(yī)療機構(gòu)行政隸屬和辦醫(yī)主體紛繁復雜，既有高校附屬醫(yī)院，又有省級衛(wèi)生行政部門直管醫(yī)院，還有部隊醫(yī)院、企事業(yè)職工醫(yī)院等。一些省屬醫(yī)院雖然也重視信息化和便民服務，但缺少統(tǒng)籌，各自為政，與杭州頂層設計、整體推進的工作模式不相吻合，影響了群眾就醫(yī)體驗。為實現(xiàn)杭州模式智慧醫(yī)療“全城通”應用，原市衛(wèi)計委與省屬醫(yī)院溝通、提出書面建議、采用技術(shù)人員上門對接等方式多管齊下，最終打開了局面。目前，10家省級醫(yī)院完成杭州模式“智慧醫(yī)療”系統(tǒng)改造，并提供智慧應用服務。

堅持政府主導，注重改革公共性?？h域醫(yī)共體建設是對縣域醫(yī)療服務體制的重構(gòu)、是對運行管理機制、服務模式和診療秩序的重塑，是一項復雜的系統(tǒng)性工程，改革涉及的利益調(diào)整深度和廣度不同以往，可以說是“傷筋動骨”的改革，只有政府下定決心，才能充分調(diào)動改革涉及的相關(guān)資源，提供必要的財政和政策保障。因此，醫(yī)共體的改革作為醫(yī)改的重要內(nèi)容，也必須堅持政府主導，強調(diào)政府責任。充分發(fā)揮政府主導作用，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，以問題、需求、效果為導向，按照業(yè)務相關(guān)、優(yōu)勢互補、雙向選擇、持續(xù)發(fā)展等要求，公益導向、機制創(chuàng)新。強化政府辦醫(yī)主體責任，堅持公立醫(yī)院公益性，切實維護和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及，努力減輕人民群眾看病就醫(yī)負擔。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，不斷創(chuàng)新和完善機制，逐步破除在行政區(qū)劃、財務管理、人事管理、薪酬制度、醫(yī)保支付等方面的壁壘，建立完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)間目標明確、權(quán)責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制。

堅持市縣聯(lián)動，注重改革系統(tǒng)性。為破解區(qū)域發(fā)展不平衡問題，強化區(qū)縣部門協(xié)同，進一步深化三醫(yī)聯(lián)動改革，實現(xiàn)整體同步推進。因各地政府在健康信息化方面的投入差異，縣域分級診療信息化工作推進不平衡，有的地區(qū)縣域平臺建設進度滯后，也有的地區(qū)轉(zhuǎn)診會診信息系統(tǒng)應用不足。衛(wèi)生信息化既是推進醫(yī)改的載體也是醫(yī)改的重要任務，杭州將推動信息化建設作為綜合醫(yī)改專項督查的重要內(nèi)容，多次赴區(qū)、縣（市）開展督查指導，組織現(xiàn)場辦公，幫助協(xié)調(diào)資源解決困難。

堅持多方協(xié)同，注重改革滿意度。一是破解投入和運行模式單一問題，政企合作實現(xiàn)多贏。杭州智慧醫(yī)療持續(xù)快速發(fā)展，離不開政府財政支持和保障，但完全由政府承擔投入并不現(xiàn)實。除了財政支持以外，衛(wèi)計委與金投集團緊密合作，探索建立“政府主導、社會運營、便民惠民、合作共贏”的政企合作新機制，衛(wèi)生部門提出工作理念、搭建平臺，國企出資金和設備，共同研發(fā)和推廣項目，既減少了財政負擔，又加快了項目的快速成熟應用，也為拓展市民卡的應用并提升企業(yè)效益發(fā)揮了重要作用。二是推進社會協(xié)同，社會滿意度提升。委托第三方機構(gòu)定期對市級公立醫(yī)院服務質(zhì)量、服務態(tài)度、就診環(huán)境等各方面等進行測評，結(jié)果顯示，群眾對市級醫(yī)院總體滿意率比往年有所提高。

杭州醫(yī)療體制改革的短板分析

醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾依然突出。首先是醫(yī)療服務體系不健全的現(xiàn)狀未得到根本扭轉(zhuǎn)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體不足和配置布局失衡并存，城鄉(xiāng)之間、不同區(qū)域和不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的資源差距依然存在；兒科、院前急救、精神衛(wèi)生、康復、老年護理等領(lǐng)域的資源更為緊張，服務能力更為薄弱；中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào)，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢尚未得到充分發(fā)揮。其次是醫(yī)療服務體系協(xié)同性不強。不同等級、類別醫(yī)療機構(gòu)功能定位不清晰，分工協(xié)作機制不健全、缺乏聯(lián)通共享，相互間各自為政，缺乏有效的合作，難以形成合力有效應對人民群眾日益增長的健康服務需求。三是科學有序的診療秩序尚未完全建立。分級診療體系仍處于探索階段，引導分級診療的機制仍不健全，群眾自覺參與的意識還不強，“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的分級診療體系未完全建立。四是醫(yī)療服務技術(shù)水平仍有差距。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在常見病、多發(fā)病診治水平上仍然與群眾需求存在差距；另一方面，市屬公立醫(yī)院在疑難疾病診治技術(shù)方面尤其是外科專業(yè)方面與省級綜合性醫(yī)院的差距仍有拉大趨勢。

醫(yī)改重點項目仍存在薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約服務是當前均衡醫(yī)療資源、推進分級診療體系、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的重點醫(yī)改項目。在醫(yī)聯(lián)體建設方面，主要通過行政主導去推動各級醫(yī)療機構(gòu)之間建立跨區(qū)域、跨行政隸屬關(guān)系的聯(lián)合體，參與合作的醫(yī)療機構(gòu)更多的是從完成組織交辦任務的角度出發(fā)，在建立責任共擔、利益共享方面的機制建設上尚沒有作深入研究，缺少保障長效運行的制度設計，也缺乏科學有效的評價體系。在簽約服務方面，人力資源依然是瓶頸和軟肋。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照現(xiàn)有人員配置，難以完成標準和數(shù)量不斷提高的簽約服務任務，而農(nóng)村地區(qū)尤其是偏遠地區(qū)人才緊缺的現(xiàn)象更為嚴重?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是提供簽約服務的主體，但由于長期來群眾更傾向于到大醫(yī)院就診，對基層醫(yī)療機構(gòu)信任度還不高，也影響了對簽約服務的信任度。全面推廣醫(yī)共體建設進展不快。部分區(qū)、縣（市）對醫(yī)共體改革方向和重要性認識還不足，加之改革涉及的利益格局調(diào)整比較廣、比較深，部分地區(qū)政府改革決心不夠堅決，導致醫(yī)共體改革推進較慢。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力仍是短板。基層醫(yī)療服務資源相對較少、能力低，發(fā)展不平衡矛盾依然存在。醫(yī)衛(wèi)人才培養(yǎng)方式特殊、時間長，人才緊缺的矛盾一時難以得到緩解，縣、鄉(xiāng)兩級都缺衛(wèi)技人才。以淳安為例，縣域千人醫(yī)師數(shù)、千人護士數(shù)、千人床位數(shù)等醫(yī)療衛(wèi)生資源還未達到全省平均水平。這在一定程度上影響了將病人留在縣域的成效。當前縣域住院就診率只有84.36%，基層就診率只有56.36%，離醫(yī)改90%和65%的目標還有較大差距。

醫(yī)療勞務收費價格仍需要不斷地調(diào)整。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則。2018年上半年杭州醫(yī)療服務價格調(diào)價作了相關(guān)的數(shù)據(jù)測算，但醫(yī)療服務價格改革推進仍較緩慢，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不夠合理，相關(guān)醫(yī)改重點指標離“國考”“省考”還有一定差距。

堅持以人民健康為中心推進醫(yī)療體制改革深化

進一步堅定以人民為中心的基本原則，堅持政府主導推進醫(yī)療體制改革。要進一步加大改革共識的引領(lǐng)，基礎(chǔ)不動，不進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，小改小革最終是沒有出路的。加大對醫(yī)療市場進行宏觀調(diào)控并指導營利性及非營利性醫(yī)院做好配套改革；繼續(xù)保留市里大中醫(yī)院公立公益性，加強監(jiān)管非營利性醫(yī)療機構(gòu)；購買預防保健、發(fā)展貧困地區(qū)的醫(yī)療服務、加大城市貧困人群醫(yī)療救助等，減少因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，真正實現(xiàn)“病有所醫(yī)”。

進一步優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，深化分級診療體系建設。一是進一步明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局。建立管理緊密型城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)療共同體、區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作等多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益，加快構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，形成科學合理的就醫(yī)秩序，為居民提供一體化、連續(xù)性的健康管理和基本醫(yī)療服務。二是繼續(xù)深化分級診療體系建設，推動政府出臺“更高水平醫(yī)聯(lián)體建設”三年行動計劃，做實做好家庭醫(yī)生簽約服務，探索建立新型的績效考核辦法，科學調(diào)整簽約服務經(jīng)費補助標準，建立科學的簽約服務人群經(jīng)費分割原則，確保調(diào)動醫(yī)務人員簽約服務工作積極性的政策落實；豐富簽約服務內(nèi)涵，提高群眾獲得感。三是完善內(nèi)部出入院標準和雙向轉(zhuǎn)診制度，暢通轉(zhuǎn)診通道。發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院和城市大醫(yī)院間報銷級差；發(fā)揮責任醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，引導參保患者有序就醫(yī)。四是進一步推進基層醫(yī)療機構(gòu)應用轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，深化以簽約居民為主體的精準轉(zhuǎn)診服務，實現(xiàn)從基層到大醫(yī)院的有序轉(zhuǎn)診和有效轉(zhuǎn)診。

進一步完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，深化公立醫(yī)院人事薪酬制度改革。一是加強公立醫(yī)院黨建統(tǒng)領(lǐng)工作，深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革。二是進一步探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革，優(yōu)化醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，建立責權(quán)利清晰的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，提高管理效率和效能。三是進一步探討落實“兩個允許”，建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度。按照綜合醫(yī)改的要求，積極探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，公立醫(yī)院工資總額核定要與藥品、耗材、檢查檢驗收入脫鉤，與醫(yī)療技術(shù)服務收入、醫(yī)院績效考核和醫(yī)保費用控制結(jié)果掛鉤，反應醫(yī)療服務價值，提升醫(yī)衛(wèi)人員的價值地位。四是加大公立醫(yī)院綜合監(jiān)管，提升公立醫(yī)院運營和管理水平。

進一步完善績效考核機制，加大對醫(yī)改重點指標通報力度。一是全面推進醫(yī)保支付方式改革。進一步完善醫(yī)?？傤~預算管理，加快建立“總額預算管理，結(jié)余合理留用、超支適當分擔”的激勵約束機制，切實加強醫(yī)保智能監(jiān)管。二是重點推進醫(yī)療服務價格改革。加快出臺新一輪醫(yī)療服務價格調(diào)整方案，在醫(yī)療費用增長控制范圍內(nèi)，合理提升診療、護理、康復、手術(shù)和中醫(yī)技術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務價值的醫(yī)療服務價格，適度降低大型檢查、檢驗等價格，逐步理順醫(yī)療服務占比關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)。三是加大市醫(yī)改辦對市屬醫(yī)院和四區(qū)三縣（市）醫(yī)改重點考核指標的通報力度，進行每月工作進度通報、季度考核小結(jié)，全力推進各項醫(yī)改工作，確保杭州醫(yī)改工作繼續(xù)走在全省前列。