血清血管內皮生長因子、Toll樣受體與頸動脈支架成形術治療急性缺血性腦卒中患者預后的相關性研究

王 艷，蘭 堅，何順學

(1.四川大學華西醫院 a.門診部；b.血液內科，四川 成都 610041；2.四川省彭州市中醫醫院，四川 彭州 611930)

急性缺血性腦卒中(AIS)發病率較高，其病死率雖然隨著醫療水平的提高而顯著降低，但其致殘率仍較高，預后較差。缺血性腦卒中發病機制復雜，腦組織局部血供急驟減少造成腦組織損傷。可見促新生血管生成，能提高腦組織血灌注量，修復損傷腦組織，防治AIS。血管內皮生長因子(VEGF)與血管新生密切相關，機體缺血缺氧時VEGF可能上升，促側支循環建立，改善缺血情況，同時VEGF上升也表明機體顱腦缺血缺氧，增加AIS發病風險[1，2]。炎癥被公認為是參與缺血性腦卒中發生、進展，早期缺血半暗帶附近巨噬細胞等多種細胞聚集，大量促炎因子產生，對神經元、細胞外基質造成一定的傷害，加重腦損傷。Toll樣受體2(TLR2)參與機體炎癥反應、免疫應答過程，與血管新生有關。有研究表明TLR2與冠脈側支循環正相關，且兩者單獨存在[3]。有研究證實血管形成、側支循環建立與患者預后有關[4，5]，目前關于血清VEGF、TLR2在AIS中的表達報道較多，而關于血清VEGF、TLR2與AIS患者預后的相關性報道較少。頸動脈支架成形術(CAS)因其創傷小、快速恢復等特點逐漸成為AIS防治的重要方法[6]。本研究探討血清VEGF、TLR2與行CAS治療AIS患者預后的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2018年1月四川大學華西醫院收治的AIS患者124例。納入標準：①發病到入院時間不超過6小時；②腦功能損傷癥狀及體征持續至少1小時；③顱腦CT或MRI檢查確診；④均存在頸動脈狹窄，均行CAS治療；⑤年齡>18歲。排除標準：①顱腦CT顯示腦出血；②既往有蛛網膜下腔出血等顱內出血史；③近12周有顱腦外傷史；④近14 d內接受重大外科手術者；⑤有出血傾向、血液系統疾病者；⑥嚴重心律失常、肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；⑦相關資料不全者。其中男70例，女54例；年齡45～78歲[(62.14±8.49)歲]。根據治療后90天改良Rankin評分(mRS)將患者分為預后良好組與預后不良組。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均接受CAS治療，先通過多普勒超聲、CT血管造影或數字減影血管造影確定腦血管狹窄情況，包括狹窄部位、嚴重程度等，據此取相應的球囊與支架，選擇腦保護裝置。導絲引導將8 G引導管放入到頸總動脈接近狹窄段血管，路圖下將保護傘放到頸內動脈巖骨段，保護傘打開，順著微導絲將準備好的頸動脈支架釋放到狹窄所占部位，保護傘回收。

1.2.2血清指標測定方法 清晨空腹采集患者肘靜脈血3 ml，室溫下自然凝固20 min，以3000 r/min離心10 min，血清收集后保存于EP管內，零下20 ℃保存。通過酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清VEGF、TLR2水平，試劑盒均購自蘇州江萊ELISA研究所，按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標治療前、治療后21天美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，滿分45分，分數越高提示癥狀越嚴重；治療前、治療后21天血清VEGF、TLR2水平；治療后90天通過改良Rankin量表(mRs)評價患者預后，包括活動能力、日常生活能

力與身體功能[7]。共0～6分，0分表示無癥狀，6分表示死亡，0～2分判斷為預后良好，3分及以上判斷為預后不良，比較預后良好組與預后不良組患者血清VEGF、TLR2水平。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療前后NIHSS評分及血清VEGF、TLR2水平變化治療后患者NIHSS評分較治療前明顯下降，血清VEGF、TLR2水平較治療前明顯上升(P< 0.05)。見表1。

表1 104例患者治療前后NIHSS評分及血清VEGF、TLR2水平比較

2.2預后情況CAS治療后90天mRs評分0～2分者(預后良好組)109例，預后良好率87.90%；3分及以上(預后不良組)15例，預后不良率12.10%。

2.3兩組一般資料比較預后良好組與預后不良組一般資料比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

2.4兩組血清VEGF、TLR2水平比較預后良好組治療前后血清VEGF、TLR2水平均高于預后不良組(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組一般資料比較

表3 兩組血清VEGF、TLR2水平比較

2.5相關性分析Pearson相關性分析顯示，血清VEGF與TLR2水平呈正相關(r=0.654，P< 0.05)。

3 討論

臨床上部分AIS患者經積極治療后其腦功能損傷相關癥狀及體征仍加重，相比無進展缺血性腦卒中，這些AIS患者病死率、致殘率更高。有報道稱，缺血性腦卒中患者中一半左右存在頸動脈狹窄，治療后缺血性腦卒中發生率較高[8，9]。可見對頸動脈狹窄患者單純藥物干預不夠，需聯合其他方式綜合干預。近年來隨著介入技術、醫療材料的不斷發展，CAS在頸動脈狹窄、缺血性腦卒中等治療中應用較多，有效率90%以上，且并發癥發生率不足6%，安全可靠[10]。趙暉等[11]通過與藥物保守治療比較，發現CAS治療后缺血性進展性腦卒中(由頸內動脈顱外段狹窄引起)患者狹窄程度顯著低，能更好的緩解神經缺損癥狀，預后更好。本研究對治療前后NIHSS評分、血清VEGF、TLR2水平觀察，結果顯示CAS治療后AIS患者NIHSS評分顯著降低，血清VEGF、TLR2水平顯著上升，預后良好率高達87.90%。可見CAS治療AIS效果較好，能明顯促進血清VEGF、TLR2水平上升，保護血管內皮功能，促進側支循環成立，縮小梗死面積，促缺血性半暗帶恢復，減輕炎癥反應，最終改善腦卒中神經功能及預后。

VEGF對缺血性腦卒中后神經組織損傷有直接修復作用，對神經元作用且促其生長，同時VEGF在缺血區能誘導血管新生，促微循環調整，增強損傷腦組織灌注，進而緩解腦水腫癥狀，對神經間接保護。VEGF對內皮細胞可選擇性作用，將其內相關基因表達改變，誘導其分泌組織因子等，對內皮細胞外基質影響促內皮細胞增殖，最終促使血管新生。血管密度大、側支循環建立有利于缺血區域附近血流灌注，促神經細胞修復及再生，進而改善AIS患者預后。本研究結果顯示預后良好組患者血清VEGF水平比預后不良組顯著高。缺血性腦卒中早期VEGF水平上升對血管內皮功能保護，促進局部微循環改善及側支循環構建，可改善缺血區域血流灌流，減輕機體炎癥反應，進而減輕神經缺損癥狀，有利于患者預后改善[12]。

TLR2為TLR受體家族(跨細胞膜)成員之一，它主要作用在于機體炎癥反應、免疫應答及腫瘤誘導。有學者發現TLR2配體巨噬細胞激活脂胎2可能通過TLR2/6依賴途徑對內皮細胞、單核細胞作用，促其釋放出粒-巨噬細胞聚落刺激因子，進而誘導血管新生[13]。腦組織缺血缺氧后，TLR2多分布在缺血病灶附近，而中心區域濃度相對比較低，TLR2通過結合于CD36(為炎癥通路的輔助受體)造成炎癥發生，加重腦組織損傷[14]；同時熱休克蛋白等某些內源性激活物經由TLR2信號通路將先天免疫反應激活，加重組織損傷。但也有學者發現，TLR2可保護腦組織，縮小梗死面積[15]。研究發現TLE2表達水平與側支循環開放程度有關，而建立兩者聯系的機制可能與動脈間側支血管開放、新生血管形成有關。本研究結果顯示預后良好組患者血清TLR2水平比預后不良組顯著高，這可能是因為TLR2可促新生血管形成及側支循環建立，有利于梗死面積縮小，恢復缺血性半暗帶。另外，本研究還發現血清VEGF水平與TLR2水平正相關，可見通過TLR2信號通路對VEGF表達水平調節，促新生血管形成是可能的，關于這一點有待日后通過相關研究進一步證實。

綜上，CAS能明顯改善AIS患者神經缺損癥狀，預后較好，預后良好患者相比預后不良者血清VEGF、TLR2水平顯著高，其機制可能與TLR2調節VEGF協同誘導血管新生有關。