術前2 h飲用300 ml清水對糖尿病患者麻醉誘導前胃容量的影響

翟文虎，蘭志勛，，張 鵬，范 丹

(1.西南醫科大學研究生院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

早在70多年前，學者Mendelson就提出胃內容物的性質和含量與麻醉誘導時發生的返流誤吸，進而導致患者死亡有著密切的聯系[1]。因此，術前禁食禁飲一直是長期以來外科及麻醉所重點關注的一個方面。然而，近年來有研究發現，術前2 h飲用部分清飲料如水、茶、咖啡、無渣果汁等并不會增加麻醉誘導時的胃內容量[2]。因此，新的禁飲禁食指南[3]允許術前2 h口服清飲料，并且不會增加麻醉誘導期間返流誤吸的發生。既往研究報道12%～20%的糖尿病患者會發生胃輕癱[4]，臨床表現為上腹飽脹、早飽和惡心嘔吐等，并且常常伴有胃排空延遲。進一步研究發現糖尿病患者胃排空的速度與胃腸道癥狀的嚴重性沒有相關性[5]。鑒于此，糖尿病患者術前2 h口服無渣清飲料后，在麻醉誘導期間是否安全暫不清楚。本研究的主要目的是依靠床旁超聲技術評估糖尿病患者術前2 h口服300 ml清水后對麻醉誘導前胃容量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料經四川省人民醫院倫理委員會同意，選擇我院2017年6月至2017年10月擬施行全身麻醉下擇期手術的糖尿病患者60例。納入標準：按1999年糖尿病診斷標準[6]確診為糖尿病的患者；ASA評級為I至Ⅱ級；術前規律服用降糖藥物，血糖控制良好；空腹血糖小于7.8 mmol/L，餐后2 h血糖小于11.1 mol/L；糖化血紅蛋白小于8%；無尿酮；尿糖達到弱陽性以下標準。排除標準：心功能3級以上、左室射血分數EF小于45、嚴重心律失常；肝臟child分級3級以上，肌酐186 μmol/L以上或合并其他疾病者；擬行胃腸道手術、心臟手術、腦血管手術的患者；有胃食管返流、胃腸道梗阻者；手術前三日有嘔吐史或服用影響胃腸動力的藥物史；孕期及哺乳期婦女。年齡18～65 歲，身高 145～180 cm，體重40～80 kg，BMI指數18～30 kg/m2。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組及試驗組各30例。兩組患者的年齡、性別、身高、體重，BMI及術前血糖資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2方法對照組術前按既往禁食禁飲策略宣教。試驗組術前采取常規禁食，并準時于術前2 h口服37 ℃、300 ml飲用水。患者平車進入麻醉術前準備間，采取仰臥位同時上半身抬高約45。，由超聲經驗豐富的麻醉醫師(雙盲法)進行測量操作。采用飛利浦多普勒超聲檢測儀，選取凸陣探頭，設定頻率為2～5 MHz，待患者平靜呼吸后，將探頭置于劍突下偏右，通常可清晰獲得左肝葉圖像。沿身體縱向掃查，在其脾側，有橢圓形回聲，即為胃竇。持穩探頭，通過順時針或逆時針微調后尋找定位標志腹主動脈，和位于其上方的腸系膜上動脈及胰腺；獲得清晰圖像后及時凍結圖形。分別沿身體縱軸和橫軸測量圖像中胃竇的最大直徑(D1和D2，見圖1)；計算胃竇部橫截面積(cross-sectional area，CSA)，CSA=π×D1×D2/4。進一步可以通過計算獲得GV：GV=-215+57×logCSA- 0.78×年齡(y)- 0.16×身高(cm)- 0.25×體重(kg)- 0.80×ASA[7]。評估返流誤吸風險。如胃容量<50 ml(0.8 ml/kg)則視為返流誤吸低風險，遂即開始麻醉誘導。胃容量>50 ml(0.8 ml/kg)視為返流誤吸高風險，則繼續在麻醉準備間等待胃排空2小時。再進行評估，當轉為低風險時再進行麻醉誘導。

1.3觀察指標主要觀察指標：麻醉誘導前的GV。次要觀察指標：麻醉誘導前胃竇部CSA、GV/W及患者焦慮和滿意度評分(VAS評分)。

1.4統計學方法應用 SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示。兩獨立樣本計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用兩樣本率比較χ2檢驗。以P< 0.05 為差異有統計學意義。

圖1 飲用清水2 h后的胃部超聲測量切面(a為左肝，b為腹主動脈，c為腸系膜上動脈，d為胃竇，D1為頭尾徑，D2為前后徑)

2 結果

2.1兩組患者胃超聲評估情況兩組患者GV、CSA、GV/W比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者GV、CSA、GV/W的比較

2.2兩組患者的焦慮和滿意度評分兩組患者焦慮、滿意度VAS評分相比較，試驗組患者焦慮度VAS評分低于對照組，滿意度VAS評分高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組焦慮及滿意度VAS評分的比較(分)

3 討論

本研究納入60例糖尿病患者，經床旁超聲評估后發現術前2 h口服300 ml清水與常規禁食禁飲的胃容量差異無統計學意義，說明糖尿病患者術前2 h口服300 ml清水不會影響糖尿病患者的胃排空，而且可以緩解患者的術前焦慮，提高患者的滿意度。

返流誤吸是手術患者發生在圍術期的嚴重并發癥，其致死率占麻醉相關死亡率達9%[8]。返流誤吸的發生與否、風險高低主要取決于麻醉誘導前胃內容物的多少。因此準確評估胃內容的含量成為了預防返流誤吸發生的有效手段，同時麻醉醫師也可在其指導下制定出合理的麻醉方案，減少不良事件的發生。既往有報道通過電阻抗斷層掃描、乙酰氨基酚吸收、放射性食物標記、聚乙二醇稀釋[9]等方法對胃內容物進行分析，然而這些檢查方法屬于侵襲性操作、且檢查用時長，明顯不適用于手術患者。而床旁超聲技術因其無創、簡單易學、可重復性強、便于操作等優點得到越來越廣泛的應用。2011年Bouvet等通過床旁超聲和胃管抽取胃內容物計量對照，總結出了更精確的公式模型Bouvet公式，使得近年來床旁超聲技術在急診[10]和老年[11]患者等發揮著重要作用。

胃內容物中以水的排空速度最快，健康成年人1小時排空率可達95%。既往使用超聲探查，只是單純根據胃竇截面積在不同時間點的變化而做的粗略分析。未對胃容量進行定量計算，本實驗引入Bouvet公式，其對胃容量的評估更為精確。進而幫助臨床麻醉醫生做出更為可靠的決策。Dalai等[12]發現術前適量飲水能夠促進胃腸蠕動，并且能夠加速胃內容物的排空，然而本研究未發現術前飲水的糖尿病患者胃排空加快，分析原因可能與糖尿患者Cajal 間質細胞異常、平滑肌病變、胃腸激素影響下的高血糖等有關[13]。

本研究發現術前飲水可以提高糖尿病患者的滿意度，并可以緩解患者的焦慮情緒。術前飲水不僅可以使口腔保持濕潤和舒適，還可以使患者在手術前處于良好的機能狀態，可以使患者在經受手術創傷前保持良好心態。

本試驗的不足之處是：①本試驗納入糖尿病患者的血糖在術前均已經過規范化控制，不能完全代表糖尿患者群。因此，本研究的結果不適于推廣到所有糖尿病患者。②本試驗為排除能量代謝的干擾，采用術前飲水，僅可使患者緩解口渴和焦慮，糖尿病患者高能溶液的排空值得進一步研究。

綜上，術前兩小時口服清水不增加糖尿病患者的胃容量，且可明顯緩解患者的術前焦慮，提高患者麻醉前的滿意度。