無入路平臺經臍單切口腹腔鏡與多孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的臨床效果比較

劉思偉，李元宏，雷華江，張 恂，田 恬，馬 靜，鄒冰玉

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川 成都 610072；2.成都市第一人民醫院婦產科，四川 成都 610041)

單孔腹腔鏡根據入路的不同，可分為經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)以及經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)[1，2]。經臍單孔腹腔鏡可以期望“無瘢痕”的切口效果。單孔腹腔鏡首先在外科得到發展，尤其是在普通外科的手術應用中[3～5]；目前婦科單孔腹腔鏡手術發展迅速，從較為簡單的附件手術[6，7]以及需要一定縫合技巧的子宮肌瘤剝除[8，9]，再到較為困難的子宮切除[10，11]均有大量應用，甚至在婦科腫瘤手術當中，也進行了一定嘗試[12，13]。但是單孔腹腔鏡開展所需的入路平臺以及其他設備價格昂貴，使其在廣大基層醫院難以開展。目前開展無入路平臺經臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的醫院及醫生很少，相關文獻也未見報道，本研究在沒有單孔腹腔鏡設備及其入路平臺的條件下，通過無入路平臺的經臍單切口腹腔鏡手術(transumbilical single-incision Laparoscopic Surgery，TU-SILS)來進行卵巢囊腫剝除。本文選取100例需行卵巢囊腫剝除的患者，分別采用無入路平臺的經臍單切口腹腔鏡和傳統多孔腹腔鏡進行卵巢囊腫剝除，觀察臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年5月至2018年6月在四川省人民醫院以及成都大學附院婦產科診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫、卵巢畸胎瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤的100例患者，均符合以下標準：①年齡18～40 歲；②術前診斷為卵巢畸胎瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢子宮內膜異位囊腫等；③經術前評估，無手術及麻醉禁忌證；④血HCG陰性；⑤除外盆腔深部內膜異位癥；⑥既往無盆腹腔手術史；⑦通過術前超聲及查體評估，囊腫直徑不超過10 cm；⑧體重指數BMI不超過25 kg/m2。排除標準：①術前診斷非卵巢畸胎瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤以及卵巢子宮內膜異位囊腫；②存在嚴重合并癥可能影響手術或麻醉開展；③存在明確手術或麻醉禁忌證；④血HCG陽性；⑤盆腔深部內膜異位癥；⑥既往盆腹腔手術史；⑦通過術前超聲及查體評估，囊腫直徑超過10 cm；⑧體重指數BMI超過25 kg/m2。將所有的患者按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各50 例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法患者入院后完善相關檢查，術前1天進行腸道準備，麻醉為氣管插管靜脈復合全身麻醉。試驗組(無入路平臺TU-SILS組)：患者取膀胱截石位(無性生活者取平臥位)，使用傳統腹腔鏡穿刺器及傳統腹腔鏡手術器械，不使用單孔手術所需的入路平臺及設備。于臍部做2.5～3.0 cm皮膚切口(根據患者肚臍形態，可選擇不同形狀切口，如縱行切口、T型切口或弧形切口)，皮下臍部既有瘢痕組織以及周圍筋膜層不切開，氣腹針通過該瘢痕組織入腹并建立人工氣腹；直徑10 mm穿刺器于切口中央穿刺入腹，2個直徑5 mm穿刺器于切口兩端穿刺入腹。腹腔鏡手術剪與分離鉗配合，鈍銳相結合，完整剝除囊腫；對于活動性出血采用雙極點狀電凝或可吸收縫線縫合止血，減少對卵巢皮質的破壞；可吸收縫合線縫合卵巢成型，縫合過程中不留死腔；囊腫放入取物袋自腔鏡孔取出。可吸收線逐層精細縫合切口并成型，生物膠水粘合皮緣，術畢。對照組(MPLS組)：腹部取臍部、反麥氏點、臍部與反麥氏點連線中點為穿刺點，建立氣腹后，分別將2個10 mm及1個5 mm穿刺器穿刺入腹，余步驟與試驗組相同。術后嚴密監測患者生命體征，監測患者水電解質及酸堿代謝平衡，合理補液，術后1天開始進流質飲食，并逐步過渡到正常飲食；鼓勵患者下床活動；術后12 h拔除尿管。

1.3觀察指標觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后病率(術后24 h以后連續2次相隔4 h體溫超過38 ℃，但無感染證據者)、術后肛門排氣時間。采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS) 進行術后切口疼痛評分[14]：0～10 分，術后對患者進行評分并記錄，0表示無痛，10 代表最痛，患者根據自身疼痛在11 個數字中挑選1個數字代表疼痛程度。采用自制量表評價患者對腹部切口的滿意度：術后6周了解患者對腹壁傷口美容的滿意度，從非常不滿意到非常滿意分5級，非常不滿意為1 分，不滿意為2 分，一般為3 分，滿意為4 分，非常滿意為5 分。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，無中轉開腹，均未出現嚴重的術中及術后并發癥。兩組患者的術中出血量、手術時間及術后病率差異無統計學意義(P> 0.05)。試驗組術后肛門排氣時間及住院時間短于對照組，術后VAS評分低于對照組，患者對腹部傷口美容滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

3 討論

3.1無入路平臺經臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除的優勢單孔腹腔鏡手術僅通過臍部自然瘢痕進行手術可以幾乎不留瘢痕，美容效果遠勝傳統多孔腹腔鏡。根據我們的研究，利用現有腹腔鏡穿刺器以及其他設備進行無入路平臺經臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除，是安全可行的，其美容效果可以媲美單孔腹腔鏡，并且更加經濟，更適于在基層醫院推廣。無入路平臺TU-SILS與TU-LESS相同，均通過臍部單一的皮膚切口進行操作，縫合時用可吸收線逐層精細縫合切口并成型，生物膠水粘合皮緣，將切口隱藏于肚臍的天然瘢痕中，從而達到“無瘢痕化”，并發癥也會相應減少，患者滿意度更高。

表2 兩組術后觀察指標比較

本研究中，無入路平臺TU-SILS與MPLS組均成功完成手術，無中轉開腹，均未出現嚴重的術中及術后并發癥。兩組患者的術中出血量、手術時間及術后病率差異無統計學意義(P> 0.05)。提示新術式并未給患者帶來額外的副損傷，也并未延長手術時間。在其他指標的比較中，試驗組住院時間更短，腸道恢復更快，術后VAS評分更低，患者對切口的滿意程度更高。其原因在于無入路平臺TU-SILS創傷更小，對盆腹腔干擾更小，術后粘連更少以及“無瘢痕”的效果。再者，無入路平臺TU-SILS無需購買昂貴的單孔腹腔鏡設備及材料，僅利用現有腹腔鏡設備即可，相較于單孔腹腔鏡，醫院開展成本低，患者手術費用降低，其經濟優勢明顯。

3.2無入路平臺經臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除的難點及局限性無入路平臺TU-SILS卵巢囊腫剝除的難點及局限性主要體現在器械的相互干擾上，所有器械均通過臍部1個皮膚切口進入腹腔，違背了傳統腹腔鏡手術的三角分布原則，存在單孔或單切口手術特有的“筷子效應”，使得術者的操作極困難；再者，單切口腹腔鏡是直線視野，鏡頭與手術器械也存在相互干擾，術者難以獲得舒適的視野[15]。在此基礎上，無入路平臺TU-SILS難度更加提升，除了鏡頭與器械互相干擾，同一切口內的3個穿刺器也會和鏡頭與器械互相干擾；再者，無入路平臺TU-SILS不使用可彎曲的單孔手術專用器械，只有傳統直桿器械可用，對于手術思路、手術技巧要求更高。

在充分考慮上述無入路平臺TU-SILS卵巢囊腫剝除難點的基礎上，病例的嚴格選擇十分重要，否則會進一步導致手術的難度和風險增加。盆腹腔手術史可能導致盆腔粘連嚴重；囊腫過大可能導致可操作空間更加狹小；過于肥胖可能導致器械的靈活性及準確性大大下降；腹腔內脂肪過多可導致手術術野狹小，上述因素均可能導致無入路平臺TU-SILS達不到預期手術目的，中轉多孔腹腔鏡手術甚至中轉開腹的風險大大增加，發生術中副損傷以及術后并發癥的風險也會大大增加。

我們開展的無入路平臺TU-SILS主要集中在良性的附件及子宮手術。目前國內外均有開展單孔腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術的報道[16～18]，并且我們也已開展數例無入路平臺TU-SILS廣泛子宮切除、盆腔淋巴結清掃、腹主動脈旁淋巴結清掃以及早期卵巢癌的分期手術，但難度過高，用時過長。故我們認為，具有豐富的婦科腫瘤腹腔鏡手術經驗的醫生在熟練掌握無入路平臺TU-SILS技術的情況下，采用該術式開展婦科惡性腫瘤手術是可行的；但一味追求瘢痕的美觀甚至“無瘢痕”，人為提高婦科腫瘤手術的難度，增加術者及患者的風險，是不適宜的。

綜上所述，無入路平臺經臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除是一種安全、可行、經濟，適于在基層醫院推廣的手術方式，可以達到與單孔腹腔鏡一樣滿意的美容效果和無瘢痕的手術目的，且更容易為患者所接受。