FOCUS-PDCA程序配合支持性心理治療對血液透析患者心理狀態、生活質量及并發癥的影響

葉 春

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院血液透析中心，四川 成都 610072)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)患者常用腎臟替代療法，可有效延緩腎功能惡化，延長患者生存期。然而，在透析過程中常會出現各種并發癥，如導管感染、透析通路失功等，會影響治療效果，降低患者生活質量[1]。因此，如何加強血液透析護理管理尤為重要，是臨床關注的熱點。FOCUS-PDCA程序是近年出現的一種新型持續質量改進管理程序，被證實能夠改善護理質量，減少不良事件發生，已在臨床多個領域取得應用[2]。MHD患者由于療程長、治療費用昂貴、并發癥多等因素，常會產生不同程度的負性心理，對心理治療有迫切需求[3]。本研究觀察FOCUS-PDCA程序配合支持性心理治療對血液透析患者心理狀態、生活質量及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1～12月我院收治的204例MHD患者。納入標準：①均診斷為ESRD；②意識清晰，認知正常；③均行規律MHD治療，持續時間不少于3個月，3次/周，4小時/次，透析血流量為200～250 ml/min。排除標準：①伴心肝肺嚴重功能不全者；②既往有精神病史者；③惡性腫瘤患者；④伴有結核病等慢性消耗性疾病者。以2017年1～6月收治的94例MHD患者為對照組，以2017年7～12月收治的110例患者為觀察組。對照組男61例，女33例；年齡41～79歲[(56.28±11.36)歲]；文化程度：初中及以下36例，高中31例，大專及以上27例；原發病：慢性腎小球腎炎37例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病19例，其他13例；透析時間<1年34例，1～3年44例，>3年16例。觀察組男68例，女42例；年齡40～78歲[(55.68±12.43)歲]；文化程度：初中及以下44例，高中35例，大專及以上31例；原發病：慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病23例，其他15例；透析時間<1年42例，1～3年49例，>3年19例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法對照組予以透析常規護理，包括留置導管時嚴格執行手衛生、穿刺部位護理、導管護理、對患者進行透析健康教育、營養干預等。觀察組予以FOCUS-PDCA程序管理及支持性心理治療，具體如下。

1.2.1FOCUS-PDCA程序管理 ①發現(find)：分析既往透析治療經過，總結透析過程中各種并發癥發生的原因及影響透析療效的因素等；在與患者及家屬溝通過程中，了解其對MHD相關知識的掌握程度，對存在問題加以總結，予以針對性健康教育。②組織(organize)：成立由醫生、營養師及血液凈化專科護士等組成的質量管理小組。③澄清(clarify)：明確現行的血液透析護理管理流程及規范。④理解(understand)：總結透析過程中各類并發癥發生原因及影響透析療效的相關因素。⑤選擇(select)：根據分析情況，并結合患者具體特征，制定個體化血液透析護理管理方案。⑥計劃(plan)：質量管理小組對患者透析過程進行密切監測，并結合患者自我反饋信息，及時組織小組會議制定透析管理計劃。⑦實施(do)：按照所制定計劃實施護理管理。⑧檢查(check)：定期查看計劃執行情況，并結合患者反饋信息不斷發現透析治療過程中存在的問題，不斷改進。⑨執行(act)：在血液透析護理管理中不斷強化對患者健康知識宣教，提高患者自我管理能力。

1.2.2支持性心理治療 ①社會學系療法：告知患者疾病發展階段，讓患者對自身狀態有初步了解，并讓其認識到所患疾病并非不治之癥，邀請成功治療患者現身說法，分享治療經驗，增強患者對康復信息；向患者介紹MHD治療的意義、目的、安全性等，以取得患者配合。②注意力分散法：鼓勵患者在日常生活中積極開展娛樂活動，如觀影、唱歌等，盡可能回歸社會；透析治療過程中，指導患者通過聽音樂等方式轉移注意力，從而緩解其肉體痛苦及心理壓力。③家庭社會支持：MHD療程長，患者往往會自覺成為家庭及社會的負擔，而產生較大心理壓力，不愿與家人、朋友進行交流。醫護人員應與患者家屬加強溝通，了解生活中可能會對患者產生消極影響的因素，盡可能避免。囑家屬給予患者包容、理解，予以情感支持，親人朋友的支持有助于患者焦慮抑郁情緒，促進患者心理健康。心理治療于透析治療期間進行，每周2次，每次40～50 min。

1.3觀察指標①透析療效及營養狀況：統計兩組尿素清除指數(KT/V)達標率(以Kt/V值為1.7～2.1為達標)，并應用改良主觀綜合營養評估法(MQSGA)[4]評價患者營養狀況，得分越高表示營養狀況越差。②血管通路并發癥：統計兩組血管通路并發癥發生情況，主要包括感染、血栓形成、內瘺失功、狹窄等。③心理狀態：采用焦慮自評量表(SAS)[5]、抑郁自評量表(SAS)[6]評價患者心理狀態；SAS、SDS量表均含有20個條目，評分越高表示患者焦慮抑郁情緒越嚴重；分別于干預前后各進行一次。④生活質量：干預前后應用簡明健康生活質量量表(SF-36)[7]評價患者生活質量，包括36個項目，8個維度，均以評分越高表示生活質量越好。⑤滿意度：干預后調查患者對護理管理的滿意情況，以很滿意、滿意、不滿意進行評價，滿意度=(很滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4統計學方法使用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1透析療效及營養評分比較觀察組KT/V達標率高于對照組，MQSGA評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組透析療效及MQSGA營養評分對比

2.2并發癥比較觀察組血管通路并發癥發生率低于對照組(χ2=7.705，P<0.05)，見表2。

2.3心理狀態比較干預前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組SAS、SDS評分相比干預前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血管通路并發癥比較

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 (分)

a與干預前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

2.4生活質量比較干預前，兩組SF-36量表各維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組SF-36量表各維度評分較干預前提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5護理滿意度比較觀察組護理滿意度高于對照組(χ2=5.483，P<0.05)，見表5。

表4 兩組干預前后SF-36量表評分比較 (分)

a與干預前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

表5 兩組護理滿意度比較

3 討論

隨著血液透析技術及設備的不斷優化，MHD的療效及安全性取得明顯改善，依靠MHD治療來維持生命的患者日益增多，然而醫療技術及設備的進步，并無法徹底杜絕透析過程中不良事件發生。如何加強護理管理、減少透析不良事件發生，對改善ESRD生存質量尤為重要。研究表明，FOCUS-PDCA程序應用于MHD患者管理中，能夠提高血液透析管理質量[8]。有研究顯示，FOCUS-PDCA程序能夠降低MHD治療中空氣報警發生率，確保血液透析安全性[9]。

FOCUS-PDCA是由美國醫院組織提出的一種管理程序，具有系統性、針對性、持續性的特點，能夠優化臨床護理管理[10]。本研究通過借鑒國內外臨床先進經驗，將FOCUS-PDCA應用于MHD患者透析管理中，嚴格執行發現、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查、執行等9個步驟，做好并發癥原因分析，潛在風險總結，使的管理團隊動態了解存在問題，制定針對性策略，從而有助于透析質量持續改進，以期延長患者生存期，提高患者生活質量。本研究顯示，觀察組KT/V達標率明顯高于對照組，MQSGA評分及血管通路并發癥發生率均低于對照組，表明FOCUS-PDCA程序管理能夠有效提高透析療效，改善患者營養狀況，且對對預防血管通路并發癥發生有較好效果，能夠提高透析安全性。

MHD對于患者而言是一種精神折磨，易引起患者出現情緒障礙。有報道顯示，MHD患者焦慮、抑郁發生率分別高達67.07%、51.06%[11]。負性情緒的產生不僅會降低患者治療依從性，還是影響透析療效及生活質量的重要因素[12]。有效心理干預能夠緩解患者焦慮抑郁情緒，改善生活質量[13]。本研究通過社會學系療法、注意力轉移法、家庭社會支持等方式對MHD患者進行支持性心理治療，結果顯示，干預后，觀察組SAS評分、SDS評分均低于對照組，表明配合支持性心理治療能夠改善患者心理狀態。本研究還顯示，觀察組干預后SF-36量表各維度評分及護理滿意度均高于對照組；FOCUS-PDCA程序管理提高整體護理質量，提高了透析療效，加之有效心理治療促進患者心理健康，從而有助于改善患者生活質量，提高患者滿意度，改善醫患關系。

綜上所述，FOCUS-PDCA程序配合支持性心理治療能提高透析療效，改善患者營養狀況，降低血管通路并發癥發生率，有助于改善MHD患者心理狀態及生活質量，臨床應用價值較高。