影響肺結核并發呼吸衰竭患者預后的危險因素分析

曹曉琳

(四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，四川 成都 610041)

肺結核是常見慢性傳染病，可致多臟器損傷，是全球性重要公共衛生問題之一。據統計，全球每年新發肺結核患者約1040萬，其中因疾病而死亡者約170萬[1]。我國是全球居第二位的結核病高負擔國家，近年來在結核病防治策略不斷優化、推廣之下，我國肺結核發病率顯著下降，但防治形勢仍嚴峻[2]。呼吸衰竭是常見呼吸系統疾病，由呼吸功能不全發展而來，病死率高。近年來，肺結核并發呼吸衰竭發生率呈逐年增高趨勢，是肺結核患者主要死因。研究表明，肺結核并發呼吸衰竭患者死亡率顯著高于肺結核未并發呼吸衰竭患者[3]。如何改善肺結核并發呼吸衰竭預后是臨床長期致力解決的難題，而相關影響因素至今仍不清晰。本研究回顧性分析113例肺結核并發呼吸衰竭患者臨床資料，分析影響患者死亡的危險因素，以期為改善患者預后提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年2月至2017年3月我院肺結核并發呼吸衰竭患者113例。納入標準：①年齡≥18歲；②符合《結核病分類WS 196-2017》[4]中有關肺結核診斷標準；③并發呼吸衰竭，需行機械通氣治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并肺癌等惡性腫瘤者；②入住重癥監護病房(ICU)24 h內死亡或轉院(出院)者；③伴HIV感染者。

1.2方法收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、合并疾病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、糖尿病等]、器官損害情況、登記分類、耐藥試驗結果、是否發生院內獲得性肺炎(HAP)、機械通氣時間、入ICU時急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE II)、入ICU時實驗室檢查[血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血乳酸]及血氣分析[pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)]。將入組患者根據臨床轉歸分為死亡組和存活組，對兩組臨床資料進行統計分析。

1.3統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用卡方檢驗；計量資料比較采用t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況113例患者，男77例(68.14%)，女36例(31.86%)，年齡18～86[(56.42±16.58)歲]。其中63例(55.75%)死亡，50例(44.25%)生存。

2.2死亡組與存活組臨床資料比較死亡組較生存組器官損害數目≥3個比例、多耐藥結核菌比例、HAP比例、機械通氣時間、入ICU時APACHE II評分、血乳酸明顯增高，入ICU時Hb、血清ALB及機械通氣24 h時pH明顯降低(P<0.05)。兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 死亡組與存活組臨床資料比較

2.3肺結核合并呼吸衰竭患者預后影響因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，器官損害數目≥3個、多耐藥結核菌、HAP、機械通氣時間延長、入ICU時APACHE II評分、血清ALB、血乳酸均是肺結核合并呼吸衰竭患者死亡的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 肺結核合并呼吸衰竭患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

呼吸衰竭是導致肺結核患者死亡的重要原因。報道顯示，肺結核并發呼吸衰竭患者即便轉入ICU救治，其死亡率仍高達53%～83%[5，6]。本研究中，113例患者，死亡63例，死亡率達55.75%，與相關報道接近，提示肺結核并發呼吸衰竭患者死亡率較高，臨床應加強干預。分析影響肺結核并發呼吸衰竭患者死亡的危險因素，可為臨床防治提供指導，對改善患者預后有重要意義。

王孝微等[7]報道顯示，機械通氣時間延長、多耐藥、多肺葉受累、發生HAP是肺結核并發呼吸衰竭患者死亡的影響因素。劉秋月等[8]研究表明，入ICU時APACHE II評分、血乳酸、血清CRP是影響肺結核并發呼吸衰竭患者預后的危險因素。本研究顯示，器官損害數目≥3個、多耐藥結核菌、多肺葉受累、HAP、機械通氣時間及入ICU時APACHE II評分、血清ALB、乳酸、CRP均是肺結核合并呼吸衰竭患者死亡的危險因素，與上述報道基本一致。

研究表明，多器官功能障礙綜合征與機械通氣患者死亡率密切關聯[9]。本研究顯示，死亡組器官損害數目≥3個比例明顯高于生存組，與既往報道類似。器官損害數目越多，患者越易出現多器官功能衰竭，預后往往更差，器官損害數目是影響肺結核并發呼吸衰竭患者預后的危險因素。有研究顯示，與非多重耐藥結核桿菌患者相比，多重耐藥結核桿菌患者死亡率顯著增高[10]。多耐藥結核菌患者由于抗結核治療效果差，無法控制結核分枝桿菌繁殖，致使病程遷延，且長期抗結核治療產生的不良刺激，增加機體消耗，損害臟器功能，從而增加死亡風險[11]。故多耐藥結核菌感染是肺結核并發呼吸衰竭患者預后的危險因素。研究表明，HAP是機械通氣患者死亡率增高的重要原因[12]。本研究顯示，死亡組HAP發生率顯著高于生存組。發生HAP的患者影像學表現上多為肺葉受累者，炎癥往往受掩蓋，且由于缺乏典型癥狀，診治出現延誤，發現時多已錯失最佳治療時機，治療難度更大，死亡風險因而增高。APACHE II評分是目前被廣泛應用于ICU重癥患者病情評估的重要工具，能夠很好地反映患者病情嚴重程度。有報道指出，重癥肺炎存活患者隨著病程延長，APACHE II評分呈逐漸降低趨勢[13]。本研究中，死亡組APACHE II評分顯著高于生存組，提示APACHE II評分可用于預測肺結核并發呼吸衰竭患者的預后。本研究顯示，死亡組機械通氣時間顯著高于生存組，提示機械通氣時間延長并不會提高搶救成功率，反而成為患者死亡的危險因素。機械通氣時間延長，難免會增加氣胸、呼吸機相關性肺炎等并發癥發生率，造成脫機困難，影響預后。肺結核屬于慢性消耗性疾病，患者常伴隨不同程度的營養缺乏，導致蛋白質分解增多，呼吸肌功能減弱，易致通氣障礙；此外，營養不良可致免疫低下，易并發其他感染，不利于預后。血清ALB是評價患者營養狀況的可靠指標。本研究中，血清ALB在死亡組顯著降低，是患者死亡的危險因素，提示臨床應加強對肺結核患者營養狀況干預。血乳酸是一種葡萄糖無氧代謝的重要產物，其水平能夠反映機體氧代謝狀況。本研究顯示，死亡組入ICU時血乳酸水平明顯高于生存組，提示通過監測血乳酸水平有助于預測患者預后，與朱寶華等[14]報道類似。

綜上所述，肺結核并發呼吸衰竭患者病死率較高，器官損害數目、多耐藥結核菌、HAP、機械通氣時間及入ICU時APACHE II評分、血清ALB、乳酸水平均是影響預后的危險因素，臨床應根據這些因素優化防治策略，以改善患者預后。