三級圍產保健在妊娠期糖尿病預防中的應用效果

林莉莉

(解放軍第95醫院婦產科，福建 莆田 351100)

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常，或伴有潛在糖耐量減退，于妊娠期才會出現的一種糖尿病，流行病學調查發現，其發病率呈逐年遞增趨勢，于2010～2012年我院妊娠期糖尿病發生率已經由9%增長到15%，而糖尿病孕婦中≥80%屬于妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠者<20%[1，2]。有報道稱妊娠期糖尿病對母兒會產生不利影響，孕婦容易合并妊娠高血壓疾病、感染，出現難產、軟產道損傷、繼發官縮乏力、產后出血、酮癥酸中毒，同時還會導致胎兒生長過速、胎死宮內、胎兒畸形、胎兒發育受限，出現新生兒低血糖、紅細胞增多癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒心臟病等，故預防妊娠期糖尿病顯得格外重要[3，4]。我院堅持遵循三級圍產保健理念，即一級對孕婦實施全面營養宣教預防，二級產檢并予以個體化營養指導，三級針對性治療妊娠期糖尿病，及時調整飲食結構，控制孕婦體重增加，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年5月至2017年5月我院產科門診接受定期產檢并于我院分娩的適齡孕婦共2000例，納入標準：①單活胎；②年齡≥24歲，月經周期正常，子宮發育正常，妊娠期明確；③無吸煙史、早孕期保胎史；④對本研究知情且簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器疾病及精神疾患；②合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等良性腫瘤；③伴生殖道感染、免疫性疾病、代謝性疾病等內科疾病史；④合并孕前糖尿病、甲狀腺功能合并癥。按照隨機數表法分為三組，其中普通組500例，予以普通產檢；交叉組500例，于建卡時未及時預防，產檢過程中發現問題后及時行三級圍產保健；實驗組1000例，實施三級圍產保健理念。三組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。

表1 三組孕婦一般資料比較

1.2方法所有孕婦接受普通產檢，進行體重、血壓、胎心等檢查，建卡時按既往彩超，核對孕周，行血常規、尿常規等常規檢測，予以產前篩查。孕24周行彩超檢查，行糖耐量篩查。囑孕婦前3d規律飲食，禁甜食或禁食。篩查前1d晚20：00后禁食、禁水，早上8：00到醫院行糖耐量檢查。妊娠期糖尿病診斷標準：參考《美國糖尿病學會妊娠期糖尿病診治標準(2010年)》[5]，即口服葡萄糖耐量試驗(Oral glucose tolerance test，OGTT)正常值：空腹血糖值<5.1 mmol/L，服葡萄糖75 g后1 h血糖值<10.0 mmol/L，服葡萄糖75 g后2 h血糖值<8.5 mmol/L，任意一項血糖值異常即可確診。

1.2.1普通組 GDM患者予以口頭簡單醫囑控制飲食及餐后運動，未進行系統營養宣教及個體化營養指導等三級圍產保健。定期產檢，直到分娩。

1.2.2實驗組 產檢同時行個體化營養指導，實行三級圍產保健：①一級孕期營養宣教預防，初診時基于多哈理論(Developmental Origins of Health and Disease，DOHAD)指引下，參考《中國孕期、哺乳期婦女和0～6歲兒童膳食指南》[6]，進行營養宣教：①采用多樣化烹調方式，減少脂肪攝入，少吃甜食，進食高蛋白低脂肪飲食，提高粗糧攝入量；②早餐時間7：00～8：00，點心、谷類低于正餐谷類，適當攝入水果，堅持少食多餐；③每天堅持適量規律運動，如餐后散步0.5 h；②二級干預，詳細分析產檢報告，譬如胎兒大小、體重是否增加等，制定理想體重管理目標及個體化營養干預方案，指導其記錄每日飲食日記，定期產檢，觀察孕婦與胎兒生長發育狀況，定期隨訪；③三級治療，診斷GDM后按營養醫生醫囑，行個體化營養治療(Individualized medical nutrition therapy，MNT)：①合理控制總熱量。計算孕婦標準體重(Body Mass Index，BMI)，其中18.5≤BMI≤23.9為正常。參考《中國居民膳食寶塔》[7]，確保1～3個月孕早期不同體重指數妊娠期糖尿病孕婦熱能供給量平衡，其中孕中期(4～6個月)、孕晚期(7～9個月)熱量供給量每天分別增加627～863 kJ、863～1464 kJ；②合理調整膳食結構。攝入蛋白質、脂肪、碳水化合物分別占總熱能的15%～20%、20%～30%、50%～60%。控制進食精糖類食物，每日主食250～350 g，粗糧攝入增加≥1/5，其中蔬菜500 g(以綠葉菜為主)，低脂牛奶500 ml，魚、蛋、畜、禽、內臟、海產各50 g。每人每日食鹽6 g，植物油攝入<25 g。每日供給6餐，合理分配總熱量，早餐10%→加餐10%→午餐30%→加餐10%→晚餐30%→睡前加餐10%，均于前一餐后2～3 h加餐，餐后散步0.5 h；③營養監測。前3d每日行血糖監測，尿常規顯示酮體呈陰性，每周體重增加<0.5 kg，空腹血糖3.3～5.3 mmol/L，餐前、餐后2 h血糖分別小于5.6 mmol/L、6.7 mmol/L，則食譜總量無需調整。一旦飲食方案反復調整后仍未達理想血糖，需輔以胰島素治療。按產婦飲食喜好，采用食品交換份法，制定每日菜譜，發放各類食物交換表，告知其使用方法，使其在同類食物中自由選擇。每周監測1d餐前與餐后2 h血糖，觀察宮高、體重等變化，直至分娩。

1.2.3交叉組 所有孕婦未在建卡時予以及時預防，于產檢過程中發現問題后及時予以三級圍產保健，方法同實驗組一致。

1.3觀察指標觀察三組孕婦體重狀況，分析妊娠期糖尿病發病率、治愈率，并統計妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率、巨大兒、子癇前期、早產及剖宮產發生率。巨大兒診斷標準[8]：若新生兒出生體重≥4000 g，即可確診為巨大兒。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；多組間對比采用多變量方差分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組孕婦體重情況比較實驗組孕婦妊娠期總體重增加、每周增重、新生兒出生體重均顯著低于普通組、交叉組(P< 0.05)，交叉組上述指標均顯著低于普通組(P< 0.05)，見表2。

表2 三組孕婦體重情況比較

#與普通組比較，P< 0.05；▲與交叉組比較，P< 0.05。

2.2三組孕婦妊娠期糖尿病發病率、治愈率比較實驗組孕婦妊娠糖尿病發生率為9.00%(90/1000)，交叉組為13.00%(65/500)，普通組為15.00%(75/500)，其中實驗組孕婦妊娠糖尿病發生率明顯低于交叉組、普通組，差異有統計學意義(χ2=5.756、12.257，P= 0.016、0.000)；交叉組妊娠糖尿病發生率與普通組比較差異無統計學意義(χ2=0.831，P= 0.362)。交叉組與實驗組均堅持個體化營養膳食治療加胰島素可將血糖控制在合理范圍內，其中實驗組有效率為86.67%(78/90)，交叉組有效率為69.23%(45/65)；普通組接受常規治療，有效率為53.33%(40/75)。實驗組治療有效率顯著高于交叉組、普通組(χ2=7.004、22.313，P= 0.008、0.000)，交叉組治療有效率與普通組比較差異無統計學意義(χ2=3.689，P= 0.055)。

2.3三組妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率與相關并發癥比較實驗組胰島素使用率及巨大兒、子癇前期、早產兒發生率均顯著低于普通組、交叉組(P< 0.05)；交叉組胰島素使用率及巨大兒、子癇前期發生率顯著低于普通組(P< 0.05)。見表3。

表3 三組妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率與相關并發癥比較 [n(%)]

▲與交叉組比較，P< 0.05；#與普通組比較，P< 0.05

2.4三組妊娠結局比較實驗組自然分娩率顯著高于交叉組、普通組(P< 0.05)，且剖宮產率顯著低于交叉組、普通組(P< 0.05)；交叉組自然分娩率顯著高于普通組(P< 0.05)，且剖宮產率顯著低于普通組(P< 0.05)。見表4。

表4 三組妊娠結局比較 [n(%)]

#與普通組比較，P< 0.05；▲與交叉組比較，P< 0.05

3 討論

有報道稱妊娠期糖尿病會增加孕產婦與圍生兒患病率、病死率，影響孕產婦妊娠結局[9]。究其根源，妊娠期婦女體內伴特有代謝改變，妊娠中早期胎兒對營養物質的需求量明顯增加，而胎兒經胎盤自母體輸送來的葡萄糖來獲取能量，故隨著孕周的增加，孕早中期孕婦體內血漿葡萄糖水平逐漸降低；直至妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質(如雌激素、胎盤生乳素等)逐漸增加，導致孕婦對胰島素敏感性明顯下降，則需分泌大量胰島素維持正常糖代謝水平，一旦機體無法完成代償，則會引起血糖升高，誘發妊娠期糖尿病[10]。目前國內未出現關于從預防、干預、治療全面研究妊娠期糖尿病的相關報道，但醫學營養治療該病研究報道較多，證實其為一項低成本、高效益的健康干預措施，能改善母兒結局[11]。而本文結合醫學營養治療，推行三級圍產保健理念，取得了良好效果。

本研究結果顯示，實驗組孕婦妊娠期總體重增加、每周增重、新生兒出生體重均顯著低于普通組、交叉組，表明孕婦圍產期實施三級圍產保健理念，可合理控制孕婦妊娠期體重與新生兒體重。有報道稱孕期超重者一般體內雌激素水平明顯上升，腎小管重吸收功能增強，會引起妊娠期高血壓、水鈉潴留；而脂肪組織增多會刺激胰島B細胞，促使單位胞膜面積胰島素受體下降，形成胰島素抵抗，引起血糖升高及空腹血糖、餐后血糖異常，增加巨大兒發生率[12]。本研究中，圍產期實施三級圍產保健，重點納入飲食、體重控制，產科醫師于建卡時大力宣傳DOHAD理論，行全面營養指導宣教并制定營養方案，按個體孕期理想體重、體重增長情況，計算每日所需總能量，明確脂肪、蛋白質、碳水化合物三大營養物供能比，確定谷類、乳類、蔬菜、豆類等主副食攝入量，能合理把控圍產期體重及營養狀況[13]。Walsh等[14]表示每日設定合理能量攝入能預防體重增長過重。同時，綜合膳食調查，采用生物阻抗原理獲得各大營養素曲線行體重管理，幫助孕婦執行體重、飲食計劃，可合理控制其妊娠期總體重與新生兒體重。

本研究發現，實驗組妊娠糖尿病發生率明顯低于普通組、交叉組，堅持個體化營養膳食治療加胰島素輔助治療后有效率顯著高于交叉組、普通組，且胰島素使用率及巨大兒、子癇前期、早產兒發生率及剖宮產率明顯低于交叉組與普通組，證實孕婦圍產期實施三級圍產保健有助于降低妊娠期糖尿病發病率，提高其治愈率，改善母嬰結局。究其根源，圍產期實施三級圍產保健，優勢如下：一是基于DOHAD理論指導下能減少妊娠期糖尿病發病率。劉佳[15]等也認為強化DOHAD營養監測，指導圍產期婦女飲食能量攝入管理，能確保孕婦營養能量攝入科學，提高母嬰健康水平，改善圍產兒預后；二是基于營養醫生指導下，合理控制早餐時間，保證點心、谷類少于正餐谷類，能預防高高血糖生成指數食物混煮，而提倡采用多樣化烹調方式，控制吃甜食，利于減少脂肪攝入、避免或控制攝入反式脂肪；三是能及時發現產檢問題。經詳細調查相關不良飲食習慣，全面分析產檢報告，并與產檢醫生直接溝通，能規避患者重復排隊，利于提高其依從性；四是能詳細分析血糖值偏高原因，糾正不良飲食習慣。明確空腹血糖高大部分與甜食水果攝入、早餐進食晚有關，1 h、2 h血糖高分別與脂類攝入、主食攝入過多(或高血糖生成指數食物混煮)密切相關；五是重視全面營養宣教、產檢過程中針對產檢問題及時干預、個體化營養治療相結合，能有效減少胰島素使用率，降低子癇前期、早產、巨大兒發生率及剖宮產率[16，17]。

本研究雖證實三級圍產保健理念在妊娠期糖尿病預防中具有重要的應用效果，但由于不同區域人群飲食習慣、遺傳因素、先天因素均屬于妊娠期糖尿病危險因素，而本文未全面探討孕期危險因素對妊娠期糖尿病的影響，故今后仍需深入調查研究。

綜上，孕婦圍產期實施三級圍產保健利于減少妊娠期糖尿病發病率，改善母嬰結局。