驚厥性癲癇持續狀態的臨床特征及其預后影響因素分析

何 琴，孫紅斌，2

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經內科，四川 成都 610072)

癲癇持續狀態(status epilepticus，SE)是神經科常見的急危重癥之一，可導致嚴重的后果，具有較高致殘率及死亡率[1]。臨床上將SE分為驚厥性SE(CSE)和非驚厥性癲癇持續狀態(NCSE)，其中CSE最為常見[2]。Chin等的研究發現1歲以下嬰兒和60歲以上老人中SE發病率最高[3]。由于抽樣方法、定義、人口學資料、隨訪期等不同，既往報道的SE死亡率為3%～42%[2，4～6]。多項研究認為與SE死亡有關的因素包括老年、急性癥狀性病因、較長持續時間[4，7]；而性別、癲癇病史、RSE、發作類型、發作后意識水平、發作控制時間等在評估CSE預后的價值中存在爭議[8]。目前關于合并癥、并發癥與CSE預后之間相關性的研究相對缺乏[9，10]。本研究旨在回顧性分析影響CSE預后的相關因素，為其臨床治療及結局預測提供參考。

1 對象與方法

1.1一般資料2010年1月至2017年5月在四川省人民醫院癲癇中心住院的202例CSE患者，納入標準：①符合診斷標準：CSE定義為連續的驚厥發作超過5分鐘或2次以上的發作，發作間期知覺水平未恢復到基線[11]；②在診斷過程中均完成視頻腦電圖或EEG、頭顱CT和/或MRI；③病歷資料記載完整；④經四川省人民醫院道德倫理委員會審核批準。排除標準：①非驚厥性癲癇持續狀態；②局灶性癲癇持續狀態不伴知覺障礙和強直陣攣發作；③假性發作、類似癲癇發作的腦血管病、暈厥、非癲癇性嚴重遺忘和精神異常等。

1.2研究方法回顧性收集發病年齡、性別、癲癇史、病因、誘發因素、發作后意識水平、發作持續時間、延遲治療時間、入院時合并癥、院內并發癥、入院時癲癇持續狀態嚴重程度評分量表(STESS)評分等變量。

1.3評價標準①RSE是指接受了1線和2線抗癲癇藥物治療后發作未停止，仍需全身麻醉的患者[12]。②延遲治療定義為驚厥發作超過10分鐘后開始治療[13]。③病因分為隱源性、急性癥狀性、遠期癥狀性和進行性腦病[14]。④預后判定：主要指標為院內死亡(短期死亡)，次要指標為功能結局。使用改良Rankin量表(mRS)評估患者出院時及入院前神經功能狀態，其常用于評價神經系統急癥患者，是衡量其功能狀態的工具[15，16]。根據出院時與入院前mRS評分的差值分組，差值=0為恢復到基線組，差值≠0為功能惡化組。此外，采用STESS評分評估入院時CSE患者的死亡風險[17]。

1.4統計學方法應用SPSS 22.0 統計軟件包進行數據分析。用中位數和四分位數間距[M (P25，P75)]表達呈偏態分布的計量資料，計數資料以相對數構成比(%)或率(%)表示。采用多元Logistic回歸評估死亡及功能惡化的危險因素(因變量分別為存活/死亡，恢復到基線/功能惡化)。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1人口學資料及臨床特征男122例(60.4%)，女80例(39.6%)；發病年齡1～90歲，中位數38歲(IQR 11～66.3)；病因以急性癥狀性為主(54.0%)，其次為遠期癥狀性(26.2%)；71例(35.1%)存在誘發因素，主要為上呼吸道感染及發熱(18.2%)；88例(44%)有癲癇病史；61例(30.1%)需要機械通氣，住院天數中位數8天(IQR 4～14)；發作持續時間中位數10分鐘(IQR 5～35)，其中27.7%發作持續>30分鐘；延遲治療時間中位數為2小時(IQR 0.5～4)。

150例(74.3%)有合并癥，主要為呼吸道疾病91例(45%)，包括肺炎44例，慢性阻塞性肺病9例，支氣管炎33例，肺炎伴呼吸衰竭5例；119例(59%)有并發癥，主要為電解質紊亂59例(29.2%)，肺炎35例(17.3%)。住院期間共死亡32例(15.8%)。入院時mRS中位數為2分(IQR 2～3)，出院時為3分(IQR 2～4)，65.3%患者出院時恢復到基線。RSE 18例(9%)，死亡11例(61.1%)。

2.2影響CSE短期死亡的多因素分析多元Logistic回歸分析提示，發作后昏迷、RSE、機械通氣、并發肺炎、并發呼吸衰竭、并發消化道出血是CSE短期死亡的獨立危險及預測因素。而急性癥狀性和遠期癥狀性病因與CSE短期死亡率呈負相關(P< 0.05)，見表1。

2.3影響CSE功能結局的多因素分析多元Logistic回歸分析顯示，發作后昏迷、并發肺炎、呼吸衰竭、代謝性酸中毒是CSE功能惡化的獨立危險及預測因素(P< 0.05)。癲癇病史與CSE功能惡化呈負相關(P< 0.05)，見表2。

表1 影響CSE短期死亡的多因素分析

表2 影響CSE功能結局的多因素分析

3 討論

SE是一種常見且嚴重的神經系統危重癥[7]。確定預后不良的預測因素對于改善預后、指導治療具有重要意義。國內外對CSE結局預測的研究相對較多，但研究結論各異。多數研究評估預后的指標為住院死亡或出院30天死亡。本研究對住院死亡及功能結局進行了評估，且功能結局根據出院時與入院前基線功能狀態的差值評定，較為準確的評估CSE預后。

研究表明SE的發病率存在性別差異，男性為62.3%[18]，女性為57.6%[19]。本研究中，男性占60.4%，與其他研究報道58.7%～65.7%相似[2，5，8]，表明男性在CSE中的比例較高。多數研究認為SE病因以急性癥狀性為主[6，7，8，20]，本組中急性癥狀性病因占54.0%。Komur等[21]認為遠期癥狀性病因為主，Shatirishvili等[13]報道CSE患者中隱源性病因最常見。Vilella等報道在歐美國家，急性癥狀性病因以腦血管病為主[2，20]，顱內感染發生率僅4%～19%，而發展中國家以顱內感染為主[4，6，13]。研究發現顱內感染是急性癥狀性CSE最常見的病因，約占63.3%，這與國內報道一致[6]。差異可能源于在資源貧乏的地區經濟衛生條件較差，顱內感染(特別是腦炎和結核性腦膜炎)的發病率較高[3]。因此，積極預防感染是預防CSE的重要因素。研究發現肺炎是常見的院內并發癥(17.3%)，次于電解質紊亂(29.2%)，有研究報道感染是SE后較常見的并發癥，尤其是呼吸道感染。CSE患者非感染性并發癥發生率的報道較少。Belluzzo等[9]報道非感染性并發癥發生率約34%，本研究中占37.1%，其中電解質紊亂最多見。我們發現多數患者出院時恢復到基線功能狀態，仍有35%出現功能惡化，稍高于既往報道的10%～20%[22]，差異可能由于研究的預后判定指標不同，以及隊列中基線功能狀態較好的比例相對較高。目前關于CSE死亡率的報道較多(3%～44%)[2，4，9]，本研究中死亡率15.8%，差異可能是由于人口學資料、研究設計、研究終點、隨訪時間等不同所致。

CSE可造成嚴重腦損傷，驚厥持續越長，越易導致不可逆性腦損傷，發作越難控制，死亡風險越大，對死亡的預測和及時治療可在一定程度上降低死亡率。多數研究表明病因是SE預后的重要決定因素，且急性癥狀性病因與較高死亡率相關[20，23]。也有研究認為隱源性病因是影響預后的重要因素[23]。本研究發現遠期癥狀性病因與較低死亡率有關，可能是由于遠期癥狀性病因多為陳舊性病灶。Sutter等的研究表明昏迷、RSE是影響SE預后的因素[10，23]。多因素分析顯示發作后昏迷是CSE患者短期死亡的獨立預測因素，昏迷是腦功能衰竭表現之一，提示病情危重，容易繼發各種并發癥，導致呼吸、循環衰竭甚至死亡。既往研究認為RSE是死亡的危險預測因素[7，8]，我們同樣發現RSE與較高死亡率相關。可能是由于長時間的驚厥發作導致神經元不可逆損害，繼之可能出現電解質紊亂、心律失常、心臟驟停、呼吸衰竭等并發癥，誘發多器官功能衰竭，死亡風險增加。我們分析發現機械通氣是死亡的獨立預測因素，其他研究也發現需要機械通氣，尤其長時間的通氣，是死亡的重要危險因素[1，8]。Shatirishvili等[13]的研究未發現兩者有關聯。Tiamkao等[4，5，20]的研究發現住院期間并發癥與較高死亡率相關，如肺炎呼吸衰竭、酸中毒、敗血癥、休克、代謝紊亂。本研究發現院內并發肺炎、呼吸衰竭、消化道出血是CSE短期死亡的獨立危險因素。院內并發肺炎可加重基礎疾病，易發生急性呼吸窘迫綜合征，病死率高。呼吸衰竭易導致各臟器功能損害，如肺性腦病、急性腎衰竭等，嚴重時出現呼吸驟停。并發癥可能是多種因素作用的結果，如CSE發作時可致多系統損傷，AEDs治療可能導致并發癥，或感染未能及時有效處理也可能繼發其他并發癥[9]。

雖然CSE是常見的神經系統危重病，常遺留不同程度的運動殘疾及認知功能障礙，但關于其功能結局的研究相對較少。我們的研究發現，發作后昏迷與功能惡化呈正相關。多項研究表明昏迷是影響SE預后不良的因素[12，20]。昏迷反映了腦皮質功能發生嚴重障礙，長期處于昏迷狀態的患者可因機體消耗、低蛋白血癥導致呼吸肌疲勞，營養不良性腦水腫造成顱內壓增高，腦功能恢復受限。據報道院內并發癥(如感染、呼吸衰竭等)與SE預后不良有關[24]。研究發現院內并發肺炎、呼吸衰竭、代謝性酸中毒與功能惡化有關。意識障礙或臥床患者易繼發肺部感染，感染可引起全身和局部炎癥，導致持續驚厥發作，后者與較差功能狀態有關。酸中毒可引起嚴重的代謝障礙，進而影響功能結局。我們的研究表明有癲癇病史的患者與功能惡化呈負相關，Vilella等的研究同樣發現有癲癇病史的患者預后較好，沒有癲癇病史者預后較差[20，23]。沒有癲癇病史的患者可能與更嚴重的腦損傷有關，如急性腦血管意外、顱內感染，容易出現功能殘疾。本研究中約7.9%患者在未經醫生建議下自行停藥或減量，是導致CSE的重要誘因。癲癇患者AEDs治療依從性差是一個潛在的可預防的原因，這提示臨床工作中高質量癲癇護理的重要性，如方便的疾病咨詢、健康和心理支持，以提高癲癇患者長期治療的依從性。

綜上，CSE死亡率及致殘率較高，發作后昏迷、并發癥與CSE功能惡化有關；發作后昏迷、機械通氣、并發癥及RSE與短期死亡率有關；遠期癥狀性病因、癲癇病史與預后較好有關。因此及早識別并預防并發癥，加強院前干預，對改善預后有重要意義。未來我們希望建立一個大規模的多中心SE臨床數據庫，進一步分析影響SE生活質量及預后等的危險因素，為預防和控制SE提供更有效的依據。