標準通道經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的療效觀察

劉津念，鄭 劍，殷永健，盛 夏，陳 天

(重慶市巴南區第二人民醫院泌尿外科，重慶 400054)

近年來隨我國居民飲食及生活習慣改變，泌尿系統結石發生率不斷上升，上尿路結石發生率也不斷增加，成為泌尿外科醫師關注的焦點[1]。經皮腎鏡取石術(PCNL)為臨床治療上尿路結石的常規手段，具有微創、安全、有效等優點[2]，其中標準通道在F24～F26，標準PCNL(SPCNL)術可滿足較大通道取石通道，但操作時通道較粗，腎實質撕裂及擴張時損傷血管的概率增加，術后高選擇性腎動脈介入栓塞率高[3]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(FURL)利用輸尿管軟鏡可彎曲的特性，可逆行進入腎盂及腎內各盞，繼而有效解決結石回流至腎臟而輸尿管硬鏡無法繼續碎石的問題，避免經皮腎通道時發生腎損傷出血的風險[4]。本研究分析SPCNL聯合FURL術治療上尿路結石對結石清除率、腎功能及血液動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2018年6月我院收治的上尿路結石患者108例，納入標準：①符合SPCNL手術適應證的上尿路結石患者，其病歷資料中均有泌尿系B超、腹部平片(KUB)或/和靜脈腎盂造影(IVU)、腹部CT檢查；②均需手術建立經皮腎通道取石碎石；③簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。排除標準：①各種出血性疾病或合并腎腫瘤等嚴重影響腎功能疾病者；②合并不耐受手術的心、肺、腦血管相關疾病或全身性嚴重感染、凝血功能障礙者；③高血壓或糖尿病未控制到達手術指征者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各54例，觀察組男31例，女23例；年齡29～63歲[(45.19±4.63)歲]；結石直徑1.5～6.0 cm[(3.86±0.41)cm]；結石部位：左腎結石17例，右腎結石16例，腎盞多發結石14例，其他7例，對照組男29例，女25例；年齡28～64歲[(45.15±4.67)歲]；結石直徑1.6～6.1 cm[(3.83±0.45)cm]；結石部位：左腎結石16例，右腎結石16例，腎盞多發結石15例，其他7例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2方法術前均完善血常規、尿常規、生化檢查、肝腎功能及影像學檢查，充分了解結石位置、大小、形狀、數目及腎盂腎盞形態等，對于尿路感染者予以尿培養檢查及藥敏試驗并采用敏感抗生素控制感染。對照組采用SPCNL術：術前20 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg，全麻后，輸注灌流液(8～10 ml/kg乳酸林格液及拉氧頭孢2.0 g+0.9%氯化鈉溶液100 ml)，經尿道逆行置5F輸尿管導管，與導尿管固定，改為俯臥位后腹部稍墊起，B超引導下以18 g穿刺針穿刺，取腋后線至肩胛下角線，11肋間隙或12肋下穿刺點，當術中未見腎積水時由輸尿管注入生理鹽水造腎盂充盈積水；尿液放出后放置安全造瘺導絲，以筋膜擴張器沿導絲自8F逐級擴張至24F金屬短鞘，建立標準操作通道，以F20.8 WOLF腎鏡經第四代EMS氣壓彈道聯合超聲吸附碎石清石系統進行碎石、清石，結束后采用操作鏡檢查及常規B超復查，無明顯結石殘留后拔除術前放置的輸尿管導管，留置5～7F雙J支架管與20F硅膠腎造瘺管，術后3～4周復查視具體情況拔除雙J支架管。觀察組在SPCNL基礎上聯合FURL術，在采用與對照組同樣方法建立標準操作通道后，將超滑導絲置入輸尿管，沿導絲置入Cook F12/14輸尿管擴張鞘，拔除超滑導絲，留置外鞘，置入F9.8輸尿管軟鏡，進入腎盂或腎盞并找到結石后于工作通道插入200 μm激光光纖，連接鈥激光碎石機，功率在0.8～1.0 J，以激光光纖頭抵住結石，采用連續脈沖法將結石粉碎至3 mm以下，較大者以套石網籃取出，術后常規應用抗生素預防感染，術后留置尿管依據尿色在術后2d拔除，常規留置輸尿管DJ管2～3周后復查KUB明確DJ管位置及碎石效果，于局麻下經尿道膀胱拔除DJ管。

1.3觀察指標①手術一般情況，包括手術時間、術后血紅蛋白下降值、腎造瘺管留置時間、術后住院時間、住院費用，同時于術后3個月復查KUB或腹部CT評估碎石效果，無殘留結石或殘留結石直徑在3 mm以下，無臨床癥狀者記為碎石清除成功，若殘留結石直徑≥3 mm則記為臨床意義的結石殘留；②術前、術后3個月腎功能，采用速率法測定尿素，正常范圍3.2～7.1 μmol/L，應用Taffe法測定血肌酐，正常范圍：男62～115 μmol/L，女53～97 μmol/L，采用美國Heckman公司提供的IMMAGE免疫化學分析儀以放射免疫法檢測β2-MG水平，β2-MG正常范圍：2.14 mg/L～4.06 mg/L；③術前(麻醉前)、灌流30 min、術后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)，評估其血液動力學變化；④術后3個月并發癥發生情況，包括發熱、輸尿管穿孔、感染、出血、腎動脈栓塞等。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術一般情況及結石清除率比較觀察組手術時間、結石清除率高于對照組，術后血紅蛋白下降值、腎造瘺管留置時間、術后住院時間低于對照組(P< 0.05)，兩組住院費用比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術一般情況及結石清除率比較

2.2兩組腎功能指標比較術后兩組血清UA、Cr、β2-MG水平均上升(P< 0.05)，組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

*與術前比較，P< 0.05

2.3兩組血液動力學指標比較灌流后30 min兩組MAP、CVP均上升(P< 0.05)，組間各時點MAP、CVP及HR比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組血液動力學指標比較

*與術前比較，P< 0.05

2.4兩組術后并發癥發生率比較兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較

3 討論

SPCNL術為目前治療上尿路結石的主要方法，對于較復雜的腎結石(如直徑>2 cm、多發結石、鹿角形結石等)，SPCNL常作為首選微創術式[5]，但SPCNL術需建立經皮腎通道，主要采用微通道及標準通道兩種方式，尤其是標準通道雖然應用較廣但術中需采用高壓泵進行液體灌注，大量的灌流液被吸收可引起血液動力學改變和電解質、酸堿平衡紊亂，并損傷腎功能[6]。

Hyams等[7]報道采用FURL術治療71例直徑<2 cm的輸尿管上段結石，結石清除率達95%，且當結石直徑在1 cm以下時結石清除率達100%，因此隨微創技術發展，FURL術日趨成熟，其具有創傷小、安全有效等優點，在臨床上治療上尿路結石優勢明顯。而國內一項關于PCNL與FURL術治療上尿路結石療效的Meta分析[8]顯示，PCNL術治療腎結石的一期結石清除率較高，FURL創傷小，恢復快，PCNL術手術時間、術后手術并發癥與FURL術相當，但單用FURL術也存在一定局限性，解剖結構、腎臟內結構位置均會影響碎石成功率，因此考慮將SPCNL術與FURL術結合進一步提高結石清除率。

本次研究結果顯示觀察組手術時間、結石清除率高于對照組，且前者術后血紅蛋白下降值、腎造瘺管留置時間、術后住院時間更低，兩組住院費用比較差異無統計學意義，表明在SPCNL術基礎上聯合采用FURL術治療上尿路結石，雖然會延長手術時間，但可明顯提高結石清除率，同時具有更少/短的術后血紅蛋白下降值、腎造瘺管留置時間、術后住院時間，不會明顯增加住院費用，具有一定經濟性應用價值。SPCNL術在直視下操作，從上方碎石，原位結石在高壓注水下可迅速排出，不受結石下段輸尿管狹窄或扭曲等情況的影響，能處理同側腎結石，對于上尿路結石一次性結石清除率高[9]，加上FURL術借助輸尿管軟鏡可彎曲特性，在建立的標準通道中順利進行手術，也可逆行進入腎盂與各腎盞，提高碎石成功率[10]。同時鑒于本研究中觀察組手術時間較對照組明顯延長，提出以下建議：①采用氣管插管麻醉，減少因自然呼吸所致的結石無規律移動，保證激光有效擊中碎石率；②在碎石時盡量原位碎石，利用輸尿管管腔小優點，提高擊中結石準確度；③若結石可能回流至腎盂及腎臟，則建議取頭低腳高位保證結石盡量回流至腎盂或腎盞，利于尋找結石[11，12]。腎臟為人體重要器官之一，可分泌并排泄尿液、廢物及毒性代謝物，而結石引起的梗阻會導致局部炎癥反應，出現感染，加重輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫與腎功能損害，其中UA、Cr、β2-MG為評估腎功能的常用指標，β2-MG作為小分子蛋白，當腎小球濾過性好，體內大部分均被腎小管吸收，健康人體中含量較低，而在腎損傷后其分泌增多，本研究顯示兩組術后UA、Cr、β2-MG水平均上升，這與向宸輝等[13]的研究結果相近，表明不論是SPCNL或SPCNL聯合FURL術均可能損傷上尿路結石患者腎功能，在術中需注意避免腎損傷，但本研究也顯示兩組UA、Cr、β2-MG水平比較差異無統計學意義，表明SPCNL聯合FURL術不會增加腎功能損傷，是一種可行的碎石方案。本研究也顯示，灌流后30 min兩組MAP、CVP均上升，可能是因為在建立經皮腎通道時術中采用高壓灌注泵進行液體灌注以保證手術視野清晰并沖出結石碎片，灌注液能通過開放的血管、淋巴管及腹膜后間隙等多種途徑被機體吸收進入血液循環，隨手術時間延長，吸收的灌注液超過機體代償能力時會導致循環容量負荷過度，從而引起MAP及CVP升高，但組間各時點MAP、CVP及HR比較差異無統計學意義，表明SPCNL聯合FURL術、FURL術均可能引起血液動力學改變，但聯用FURL術不足以引起患者血液動力學的不同，而HR在各時點無差異，可能是因為高壓泵注引起的循環血量改變對心臟節律的影響較小[14]。在安全性方面，本研究中兩組并發癥發生率均低于20%，可能與術后為患者留置雙J管有關，結合術后抗感染治療可減少感染率。表明SPCNL聯合FURL術不會明顯增加并發癥，有推廣應用價值[15]。

綜上所述，SPCNL聯合FURL術治療上尿路結石可提高結石清除率，術后恢復更快，不會增加腎損傷及血液動力學波動，安全可靠，值得在臨床推廣實踐。