華法林抗凝治療風濕性心臟病心房纖顫患者的療效分析

彭齊 張真路 陶涼

摘 要 目的：分析對風濕性心臟病心房纖顫患者給予華法林抗凝治療的臨床療效。方法：根據不同抗凝強度將100例風濕性心臟病心房纖顫患者分為對照組和研究組各50例，對照組給予低等強度抗凝治療，研究組給予標準強度抗凝治療。隨訪3年，觀察兩組患者華法林平均每天使用劑量、用藥時間、腦血栓、出血事件發生率。結果：研究組腦血栓發生率明顯低于對照組，出血事件發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組華法林平均每天使用劑量、用藥時間均優于對照組（P<0.05）。結論：風濕性心臟病心房纖顫患者采用華法林標準強度抗凝治療能有效控制血栓發生率，延長華法林使用時間，療效安全可靠。

關鍵詞 風濕性心臟病 華法林 療效 心房纖顫 抗凝治療

中圖分類號：R973.2； R541.75 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）03-0014-02

Therapeutic effect of warfarin anticoagulation therapy on atrial fibrillation in patients with rheumatic heart disease

PENG Qi1*， ZHANG Zhenlu2， TAO Liang1

（1. Department of Cardiac Surgery， 2. Department of Laboratory， Asian Heart Hospital， Wuhan 430030， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical efficacy of warfarin anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation of rheumatic heart disease. Methods： According to different anticoagulation intensity， 100 patients with atrial fibrillation of rheumatic heart disease were divided into a control group and a study group with 50 cases each. The control group was given low intensity anticoagulation therapy， and the study group was given standard intensity anticoagulation therapy. The average daily dose of warfarin， the duration of warfarin administration， the incidence of cerebral thrombosis or hemorrhage were observed in the two groups after 3 years follow-up. Results： The incidence of cerebral thrombosis was significantly lower but the incidence of hemorrhagic events was significantly higher in the study group than the control group （P<0.05）. The average daily dose and duration of warfarin were better in the study group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Warfarin standard intensity anticoagulation therapy for the patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation can effectively control the incidence of thrombosis and extend the time of warfarin use with better safety and reliable efficacy.

KEy WORDS rheumatic heart disease； warfarin； effect； atrial fibrillation； anticoagulant therapy

風濕性心臟病是心內科常見的自身免疫性疾病，主要因感染甲組乙型溶血性鏈球菌引起，病變部位主要位于心臟瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣等[1]。合并有心房顫動時增加了血栓栓塞風險，危及患者生命安全[2]。臨床主要通過抗凝治療預防血栓栓塞發生，臨床抗凝藥物種類繁多，選擇抗凝效果好、安全性高的藥物是臨床醫生關注的焦點。通過臨床長期研究發現，華法林能有效降低栓塞事件發生率，抗凝效果顯著[3]。本文就風濕性心臟病心房纖顫患者采用華法林抗凝治療的臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為本院住院部2014年2月—2015年2月收治的100例風濕性心臟病心房纖顫患者，根據不同抗凝強度將患者分為對照組和研究組各50例。對照組：男18例，女32例；年齡20～62歲，平均（46.8±6.9）歲；左心房收縮半徑為26～60 mm，平均（35.8±8.8）mm；心房顫動病程0.5～6年，平均（2.9±0.7）年；病變類型：13例為二尖瓣關閉不全，12例為單純二尖瓣狹窄單純，10例為聯合瓣膜病變，15例為二尖瓣狹窄并關閉不全。研究組：男17例，女33例；年齡19～61歲，平均（46.5±6.8）歲；左心房收縮半徑為28～61 mm，平均（36.1±8.9）mm；心房顫動病程0.6～7年，平均（3.0±0.6）年；病變類型：14例為二尖瓣關閉不全，11例為單純二尖瓣狹窄單純，12例為聯合瓣膜病變，13例為二尖瓣狹窄并關閉不全。兩組患者性別、心房顫動病程等一般資料比較無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①所有患者均有風濕性心臟病病史，心房纖顫病程均超過半年；②NYHA心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；③本次研究獲得醫學倫理會審批，患者均簽署《知情同意書》。

排除標準：①腦卒中、糖尿病病史者；②合并有肝腎功能衰竭者；③出血病史、消化性潰瘍患者；④血液系統疾病患者；⑤心臟附壁有血栓者；⑥對華法林過敏者。

1.2 治療方法

兩組患者均給予風濕性心臟病常規對癥治療，積極預防心功能不全、心律失常等并發癥。華法林鈉片（北京嘉林藥業股份有限公司，國藥準字：H20103600，規格：2.5 mg/片）初始劑量為3 mg，每晚睡前服用1次。分別在服藥前、服藥3 d、服藥5 d、服藥7 d時測試1次抗凝程度國際標準化比值（international normalized ratio， INR），嚴格按照試劑盒操作標準執行。

對照組給予低等強度抗凝治療，初始劑量1.25 mg/d，用藥3 d后監測患者的INR值，INR<1.4時添加劑量至1.75～2.25 mg/d；然后每周監測1次INR值，使INR值維持1.5～2.0。

研究組采用華法林標準強度抗凝治療，初始劑量為3 mg/d，用藥3 d后監測患者的INR值，INR<2.1時添加劑量至3.25～3.75 mg/d；1周后監測INR值，INR值達到2.1～3.0時采用3 mg/d維持治療，之后每月監測1次 INR值，使INR值維持2.1～3.0。

治療期間叮囑患者盡量避免使用影響華法林藥效的藥物，如中藥、大環內酯類抗菌藥、阿司匹林等。電話隨訪3年，叮囑患者按時到醫院復查。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者華法林平均每天使用劑量、用藥時間、腦血栓、出血事件（牙齦出血、消化道出血、血尿、皮下出血）發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腦血栓、出血事件發生率比較

研究組腦血栓發生率（2.0%）低于對照組（14.0%），出血事件發生率（14.0%）明顯高于對照組（2.0%），差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 華法林平均每天使用劑量、用藥時間比較

研究組華法林平均每天使用劑量、用藥時間均優于對照組，有統計學意義（P<0.05，表2）。

3 討論

風濕性心臟病是因風濕熱運動引起的心臟瓣膜病變，在冬春季節發病率高[4]。患者主要有乏力、泡沫痰、心慌氣短等癥狀，容易并發心律失常、心力衰竭、動脈栓塞、心功能不全等并發癥，危及患者生命安全。長期病變會形成心臟瓣膜贅生物，引發心房顫動，導致患者心跳明顯加快、心房喪失收縮功能[5]。心房不能正常收縮導致血液在心房內淤積形成血栓，血栓隨著血液散播到動脈，引發肢體動脈栓塞、腦栓塞[6]。風濕性心臟病合并有心房顫動增加了治療難度及并發癥發生概率，不利用患者的預后。

盡快恢復竇性心律，給予抗凝藥物是臨床治療心房顫動的主要治療原則，華法林屬于香豆素類抗凝劑，對人體內維生素K具有拮抗作用。抑制維生素K對參與肝臟內合成的凝血因子Ⅸ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅶ，抑制血小板聚集，起到抗凝效應[7]。但是華法林對血液中已經形成的凝血因子Ⅸ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅶ無抵抗作用，只有在上述凝血因子在體內消耗后才能有抗凝作用，只能在體內服用才有效，體外無效。華法林經消化道吸收速度快，生物利用度高，主要通過與白蛋白結合發揮作用，抑制血栓形成，為機體纖溶系統提供清除血栓機會。但是華法林起效緩慢，半衰期長達42 h，即使停藥后藥效都能維持很長一段時間[8]。主要經肝臟代謝，經尿液排出，體內積蓄少。但是華法林的用藥劑量與INR關系的變異性很大，環境因素、腦血管疾病、藥物因素、遺傳因素、年齡、高血壓病史等都會影響華法林治療效果。

本文通過對華法林不同抗凝程度療效進行對比觀察發現，研究組采用華法林國際標準抗凝強度INR為2.1～3.0時患者的腦血栓發生率為2.0%，而對照組采用低抗凝強度INR為1.5～2.0華法林治療患者的腦血栓發生率為14.0%，提示標準抗凝強度華法林治療血栓發生率明顯低于低抗凝強度華法林治療，有效降低了血栓風險。且標準強度下華法林每天使用劑量更高，治療時間明顯更長，延長了藥物治療時間，同時患者耐受性更好。但是研究組出血事件發生率明顯比對照組高，說明標準抗凝強度的出血風險大，抗凝藥物最常見的不良反應包括出血、瘀斑、惡心嘔吐等，出血的主要部位主要位于消化道、泌尿系統。本文中研究組中有7例患者有出血現象，但是主要為牙齦出血、皮下出血，無血尿、消化道出血等嚴重出血現象，不會產生嚴重不良反應，使用安全。在華法林治療過程中應定期對患者進行INR、凝血酶原時間監測，INR為2.1～3.0時出血、血栓發生率低，INR<1.5或>4.0時血栓、出血事件發生率高[9]。在用藥期間應盡量減少雌孕激素、大環內酯類抗生素、制酸劑等減弱華法林藥效的藥物。

綜上所述，華法林在國際標準抗凝強度INR為2.1～3.0時可以有效降低風濕性心臟并心房顫動患者的血栓發生率，安全性高。當INR>4.0時出血事件發生率高，INR<1.5時血栓發生率高。華法林的用藥劑量與INR變異性強，應做好INR監測，根據患者恢復情況合理用藥，保證用藥效果及安全，有效較低出血、血栓發生率，改善患者預后。

參考文獻

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