艾滋病合并中樞神經系統病變32例臨床分析

朱大慶 胡典貴 敖建

摘 要 目的：分析艾滋病患者中樞神經系統感染的臨床特點及預后。方法：在298例艾滋病患者中選取32例（10.7%）艾滋病合并中樞神經系統感染的病例，回顧性分析其臨床資料。結果：32例病例中，因發熱入院的有19例（59.4%），頭痛入院17例（53.1%），惡心嘔吐入院12例（37.5%），頸部抵抗入院10例（31.3%）。25例（78.1%）患者CD4+ T淋巴細胞計數小于200/mm3。3例（15%）頭顱CT未見明顯異常，隱球菌腦膜炎有10例（31.3%），原因不明的中樞神經系統感染7例（21.9%），結核性腦膜炎5例（15.6%），弓形蟲腦炎4例（12.5%），腦梗死、腦白質病變和腦白質脫髓鞘各2例（6.3%），9例（28.1%）死亡。結論：艾滋病患者中樞病變以感染性疾病多見，多發生于免疫功能低下的患者中，主要為發熱和顱內高壓癥狀，病死率高。

關鍵詞 艾滋病 中樞神經病變 臨床特點

中圖分類號：R512.91 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2019）03-0052-03

Clinical analysis of 32 cases of AIDS complicated with central nervous system diseases

ZHU Daqing， HU Diangui， AO Jian

（Department of Infection， the Fifth Peoples Hospital of Ganzhou City， Jiangxi Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical characteristics and prognosis of AIDS patients with central nervous system infection. Methods： Clinical data from 32 cases of AIDS complicated with central nervous system infection were retrospectively analyzed. Results： There were 19 cases （59.4%） admitted to hospital due to fever， 17 cases （53.1%） due to headache， 12 cases （37.5%） due to nausea and vomiting and 10 cases （31.3%） due to cervical resistance. There were 25 cases（78.1%） with CD4+ T lymphocyte count less than 200/mm3. Three cases （15%） showed no obvious abnormalities in the cranial CT. There were 10 cases （31.3%） with Cryptococcus meningitis， 7 cases （21.9%） with unknown central nervous system infection， 5 cases （15.6%） with tuberculous meningitis， 4 cases （12.5%） with toxoplasma encephalitis， 2 cases （6.3%） with cerebral infarction， 2 cases with leukoencephalopathy and 2 cases with demyelination of white matter and 9 deaths （28.1%）. Conclusion： The infectious diseases are more common in AIDS patients with central lesions and occur mostly in the patients with low immune function， mainly in patients with fever and intracranial hypertension symptoms， and they have high mortality.

KEy WORDS AIDS； central nervous disease； clinical characteristics

人類免疫缺陷病毒（HIV）具有嗜神經性，HIV感染者中樞神經系統病變多見，資料[1-3]顯示，超過70%的艾滋病患者出現不同程度神經系統病變的情況，其中7%～20%患者以神經癥狀為首發癥狀。伴隨各種高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的臨床應用，艾滋病患者中樞神經系統病變在臨床上的表現與流行病學出現不同程度的變化。要提高艾滋病中樞神經系統感染患者的治療效果，必須加強其臨床特點和預后認知，最大程度避免出現誤診與漏診情況[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從江西省贛州市第五人民醫院2015年1月—2017年1月期間收治的艾滋病患者中（298例），選取中樞神經系統病變患者32例（10.7%）納入本研究。其中男18例，女14例；年齡在8～71歲之間，平均年齡（39.2±4.2）歲；艾滋病感染途徑包括25例通過性行為方式感染（其中男男性接觸6例）（78.1%），3例通過吸毒方式感染（9.4%），其余4例感染原因不詳（12.5%）。

1.2 診斷標準

所選32例病例入院時均經蛋白印跡實驗，確診為艾滋病陽性患者，其中樞神經系統病變根據2005年《艾滋病診療指南》[5]，結合患者存在頭痛、發熱、嘔吐、抽搐和意識障礙等臨床癥狀，經頭顱CT/MRI影像檢查與腦脊液實驗室檢查判定為艾滋病中樞神經系統病變。

2 結果

2.1 臨床表現

32例患者中因發熱入院19例（59.4%），頭痛入院17例（53.1%），惡心嘔吐入院12例（37.5%），頸部抵抗入院10例（31.3%），意識障礙入院7例（21.9%），此外，其他臨床表現包括昏迷8例（25.0%），抽搐4例（12.5%），視力模糊、下降3例（9.4%），大小便失禁2例（6.3%），失語1例（3.1%）。

2.2 腦脊液檢查

32例患者中25例在入院后行腰穿進行腦脊液檢查，其中顱內壓超過180 mmH2O的13例（52%）。在腦脊液常規生化檢查中發現，白細胞升高患者19例（76%），蛋白質升高患者14例（56%），葡萄糖降低患者13例（52%），氧化物降低患者12例（48%），腦脊液正常患者4例（16%）。

2.3 CT/MRI檢查

32例患者中有20例在入院后行頭顱CT/MRI檢查，3例頭顱CT未見明顯異常（15%）。經頭顱CT/MRI檢查主要為顱內單發或多發炎性病、腦萎縮、腦梗死等，7例（35%）出現單發或多發炎性病灶，3例（15%）出現腦萎縮，2例（10%）出現上頜竇與篩竇炎，2例（10%）出現腦梗死，1例（5%）出現腦白質病變，此外炎性肉芽腫、腦積水、腦室擴大、腦白質脫髓鞘均為1例（5%）。

2.4 CD4+ T淋巴細胞計數

32例患者中28例進行CD4+ T淋巴細胞檢測，計數在（3～504）/mm3范圍內，平均為（94.6±4.8）/mm3。其中14例（50%）計數≤50/mm3，11例（39.3%）在（51～ 200）/mm3之間，其余3例（10.7%）>200/mm3。

2.5 HAART治療

32例患者在發病時未行HAART治療的22例，發病時行HAART治療的5例，其余5例為發病時一線抗病毒治療失敗。

2.6 中樞神經系統病變情況診斷

32例患者經診斷后發現，隱球菌腦膜炎10例（31.3%），原因不明的中樞神經系統感染7例（21.9%），結核性腦膜炎5例（15.6%），弓形蟲腦炎4例（12.5%），腦梗死2例（6.3%），腦白質病變2例（6.3%），腦白質脫髓鞘2例（6.3%）。

2.7 其他并發癥

32例患者合并丙型肝炎14例（43.8%），合并乙型肝炎1例（3.1%），合并肺結核6例（18.8%），合并肺外結合1例（3.1%），合并肺部感染8例（25%），合并肺孢子菌肺炎3例（9.4%），合并腸道感染5例（15.6%），合并消耗綜合征6例（18.8%），合并口腔假絲酵母感染7例（21.9%），合并帶狀孢疹3例（9.4%），合并敗血癥1例（3.1%）。

2.8 治療轉歸

隱形球菌腦膜炎給予兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶治療后，改用氟康唑進行維持性治療；弓形蟲腦炎給予復方磺胺甲噁唑片聯合阿奇霉素治療；結核性腦膜炎給予標準的抗癆治療。這些患者均在持續2～4周抗感染治療后進行相應的HAART治療。針對腦白質病變患者，直接給予HAART治療。最終32例患者中16例好轉出院；6例放棄治療并自動出院，最終均在院外死亡；在院繼續治療的10例患者，最終死亡3例，病死率為28.1%。

3 討論

江西省贛州市第五人民醫院2015年1月—2017年1月期間收治的艾滋病患者中合并中樞神經系統病變的艾滋病患者約占總數的10.7%，由此可見艾滋病患者入院的常見原因多為中樞神經系統病變。HIV中樞神經系統疾病有HIV嗜神經所致的原發感染、原發性腫瘤、轉移腫瘤、中樞神經系統機會性感染等，本院收集的病例中仍以中樞感染性疾病多見，如隱球菌腦膜炎和結核性腦膜炎。另有研究顯示，艾滋病患者最為常見的中樞感染有弓形蟲感染、隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎和結核瘤[6-7]。不同的人群和地區艾滋病中樞神經系統病變的疾病譜可能存在差異。

本研究中隱球菌腦膜炎CD4+ T淋巴細胞在100/mm3以內的超過90%，臨床表現主要是發熱與頭痛及高顱壓癥狀，存在意識改變的情況。這類患者的腦脊液壓力常出現增高的情況，腦脊液生化變化比較小，而蛋白多為輕度升高，體內的氯化物與糖分正常，也有輕度降低的情況。CD4+ T淋巴細胞不超過100/mm3的患者伴有高熱和意識障礙的情況，針對這些患者應高度排除隱球菌腦膜炎可能，盡快為其提供腰穿檢測腦脊液。通常情況下，艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者有著很高的病死率，在早期的治療中病死率能達到30%，還有一些患者可能會死于頑固性高顱壓導致的腦疝或是顱內神經損傷[8]。

本研究的結核性腦膜炎患者臨床表現為頭痛、發熱、惡心嘔吐、抽搐、顱內壓升高，患者會出現明顯的全身中毒癥狀，發生感染的幾率增加，臨床表現非常復雜，另外患者腦脊液和頭顱CT缺乏特異性改變，這給臨床診斷增加了難度，病死率較高[9]。目前臨床會按照患者的實際病情進行診斷性的抗結核治療，對于這些患者及早進行診斷與治療是提高生存率的關鍵[10]。

針對弓形蟲腦炎患者的診斷要結合臨床表現和影像學表現而定，若采用抗弓形蟲治療的效果不佳，需考慮是否為淋巴瘤與膠質瘤，而確診需依靠腦活檢[11]。在臨床治療中為其提供乙胺嘧啶與磺胺嘧啶結合治療，但由于當前乙胺嘧啶藥物已經停產，所以本院給予磺胺嘧啶加克林霉素治療，取得一定成效。

針對原因不明的中樞神經系統感染，臨床分析其結果或許與患者住院時間有關，一些有創檢查無法配合治療，還有可能與患者經濟條件限制有關，不可避免出現誤診或漏診的情況。

艾滋病累及神經系統的部位及表現形式較多，同時出現多種病變，一旦發生會對患者有致命的危險，應注意篩查，對艾滋病患者出現中樞神經系統癥狀表現時早診斷、早治療，適當加用抗HIV藥物，提高臨床效果，改善預后。

綜上所述，盡管采用HAART治療能夠降低艾滋病患者中樞神經系統病變的發生率，對患者的預后及生活質量的提高有很好的作用，但中樞神經系統病變仍是艾滋病患者入院的常見原因。艾滋病患者中樞神經系統病變以感染性疾病多見，多發生于免疫功能低下的患者中，主要為發熱和顱內高壓癥狀，病死率高。

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