超聲乳化聯合房角分離術與小梁切除術治療急性閉角型青光眼合并白內障

黃 超，趙 永，王 梅，喻亞梅

作者單位:(234000)中國安徽省宿州市立醫院眼科

0 引言

急性閉角型青光眼是眼科的一類常見的急性疾病，亞洲人群更為易發，特點為起病急、癥狀重、視力損傷大［1］。由于膨脹期晶狀體會占用眼前部更多的空間，因此會造成房角的進一步變淺，甚至關閉。正因為如此急性閉角型青光眼合并白內障患者在臨床工作中極為常見，隨著白內障手術設備安全性的提高及操作者技術的熟練，白內障摘除聯合房角分離已經成為一種治療急性閉角型青光眼的有效方式［2］。為了比較這種手術方式與傳統的小梁切除術的優缺點，本研究對2016－01/2017－12我院收治的急性閉角型青光眼合并白內障患者行白內障摘除聯合房角分離術與小梁切除術進行分析比較，現將所得結果匯報如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究為隨機對照試驗，選取2016－01/2017－12就診于宿州市立醫院的急性閉角型青光眼合并白內障患者46例60眼，其中男22例28眼;女24例32眼;患者年齡55～84(平均68.5±6.9)歲;采用隨機數字表法隨機分成兩組，A組患者23例30眼行白內障超聲乳化聯合房角分離術，男 10例14眼，女 13例 16眼，平均年齡為68.0±7.0歲;B組23例30眼行小梁切除術，其中男12例16眼，女11例14眼，平均年齡為69.0±7.0歲;兩組之間年齡、性別比較差異均無統計學意義(P＞0.05);術前眼壓經過藥物控制降至正常范圍為49眼，剩余11眼眼壓控制在30mmHg以下行手術治療，眼壓降低后房角檢查提示患者房角寬角、窄Ⅰ或窄Ⅱ，粘連的范圍不超過180°，且兩組患者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。所有參與研究的患者晶狀體核硬度均為Ⅲ級核。納入及排除標準:本研究的研究對象為急性閉角型青光眼合并白內障的患者且完成隨訪，每位患者都經過詳細的眼科檢查，包括裂隙燈、眼底、房角、視野等檢查。并排除其他原因所致的繼發性青光眼的患者，眼部有其他疾病的患者，以及有全身性疾病的患者。該研究得到了安徽省宿州市立醫院倫理委員會的認可，告知患者，并簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者術前進行全面眼部檢查包括眼部一般檢查:裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、眼底檢查，本研究視力采用LogMAR視力表檢測;青光眼相關檢查:眼壓、房角、視野、前房深度、眼軸長度測量;白內障相關檢查:A超、黃斑部OCT檢查等。所有患者給予硝酸毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，若眼壓仍較高的患者給予靜脈滴注甘露醇注射液、口服醋甲唑胺以及眼部使用卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液等控制眼壓。白內障超聲乳化人工晶狀體植入聯合房角分離術:術前20min給予患者復方托吡卡胺滴眼液散瞳。手術開始前使用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，少量患者聯合球周麻醉的方法，手術切口統一為透明角膜切口，前房注入黏彈劑后，進行連續環形撕囊(CCC)，充分水分離，使用攔截劈核法，超聲乳化去除晶狀體核，注吸系統(irrigation/aspiration，I/A)吸除皮質，注入黏彈劑，植入人工晶狀體于囊袋內;然后進行房角分離:用透明質酸鈉沿房角向后壓虹膜根部，范圍＞180°，重復2次，充分吸除黏彈劑，密閉切口，結束手術［3］。小梁切除術:鹽酸丙美卡因行表面麻醉，同時利多卡因局部球結膜下浸潤麻醉后，行上直肌固定;以穹窿部為基底，沿角鞏膜緣剪開球結膜，充分暴露手術區鞏膜面。適當燒灼止血，后做4mm×5mm大小鞏膜瓣，以角膜緣為基底，基底部越過角鞏膜緣約1mm，鞏膜瓣厚度約為鞏膜厚度的1/2。結合患者病情，部分患者瓣下使用抗代謝藥物。穿刺前房適量放出房水，降低眼內壓。鞏膜瓣下角鞏膜緣交界處咬除大小2mm×2.5mm組織，適量切除虹膜組織，10－0手術縫線縫合鞏膜瓣頂角各1針，調整縫線松緊程度，使眼壓升高時房水能從瓣下引流出，側切口注入平衡鹽溶液，保持前房穩定性;10－0縫線縫合Tenon囊和結膜瓣，結束手術［4］。兩組患者術后 4、7d，1、3mo 進行隨訪，并檢測患者視力、眼壓、視野及中央前房深度;本研究所有參與者均按時完成隨訪。

統計學分析:采用SPSS16.0進行統計學分析，兩組之間各時間點的視力、眼壓、前房深度等計量資料采用獨立樣本t檢驗;術前、術后各隨訪時間采用重復測量數據的方差分析;組內各指標兩兩比較采用 LSD－t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后最佳矯正視力比較 兩組患者手術前后各隨訪時間點的視力比較差異具有統計學意義(F組間=28.23，P組間＜0.05;F時間=31.13，P時間＜0.05)。A組患者術后3mo與術前最佳矯正視力比較差異有統計學意義(P＜0.01);B組患者術后3mo與術前視力比較差異無統計學意義(P=0.96)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后眼壓比較 兩組患者術前及術后各隨訪時間點的眼壓比較差異具有統計學意義(F組間=62.12，P組間＜0.01;F時間=18.50，P時間＜0.01;F組間×時間=8.10，P組間×時間＜0.01)。術后 3mo時，B 組眼壓低于 A 組差異有統計學意義(P＜0.05)，A組術后3mo眼壓與術前比較差異無統計學意義(t=0.89，P=0.24);B組術后3mo與術前眼壓差異具有統計學意義(t=4.82，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術前后平均視野損失的比較 兩組患者術前及術后各隨訪時間點的平均視野損失差異無統計學意義(F組間=2.21，P組間＞0.05;F時間=2.30，P時間＞0.05;F組間×時間=1.47，P組間×時間＞0.05)，見表 3。

2.4 兩組患者手術前后前房深度比較 兩組患者術前及術后各隨訪時間點的前房深度差異具有統計學意義(F組間=2.18，P組間＞ 0.05;F時間=1187.30，P時間＜ 0.01;F組間×時間=1.30，P組間×時間＞0.05)。A 組和 B 組術后 3mo與術前前房深度比較差異均具有統計學意義(P＜0.01)，見表4。

2.5 手術并發癥 術后11眼出現輕度角膜水腫，其中A組5眼，B組6眼，觀察2～3d水腫均消退;B組出現3眼術后淺前房情況，給予加壓包扎等對癥處理后逐漸好轉，兩組均未出現嚴重并發癥。

3 討論

原發性急性閉角型青光眼合并有白內障的患者越來越多，原發性急性閉角型青光眼發作與白內障存在一定關系:晶狀體膨脹造成的前房擁擠，出現房角關閉，房水外流受阻，導致青光眼的發生;此類患者因急性閉角型青光眼不同分期治療方案不同，但多數患者需要行手術治療，手術方法較多，而目前臨床工作中使用最為廣泛的應該是白內障摘除人工晶狀體植入聯合房角分離術和小梁切除術。這兩種方法對患者視力和眼壓均有一定的影響。由于本研究中小梁切除組患者晶狀體輕中度混濁，可不行白內障治療，經患者同意，未行白內障手術治療。本研究主要目的為比較兩種手術方式對眼壓的影響，因此小梁切除組未行白內障手術治療。由本研究可看出對于急性閉角型青光眼的手術治療，小梁切除術對眼壓降低情況更為明顯，而白內障聯合房角分離術術后患者視力恢復更優，且術后前房深度更深。因此兩種手術各有優勢，應結合患者病情選擇合適的手術方式。

表1 兩組患者手術前后最佳矯正視力比較

表1 兩組患者手術前后最佳矯正視力比較

注:A組:行白內障超聲乳化聯合房角分離術;B組:單純行小梁切除術。

組別 眼數 術前 術后4d 術后7d 術后30d 術后3mo A 組 30 0.41±0.12 0.28±0.19 0.21±0.19 0.20±0.18 0.20±0.18 B 組 30 0.40±0.10 0.54±0.10 0.42±0.11 0.39±0.09 0.39±0.09 t 0.13 5.35 4.46 4.23 4.43 P 0.95 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術前后眼壓比較(，mmHg)

表2 兩組患者手術前后眼壓比較(，mmHg)

注:A組:行白內障超聲乳化聯合房角分離術;B組:單純行小梁切除術。

組別 眼數 術前 術后4d 術后7d 術后30d 術后3mo A 組 30 18.3±4.6 16.6±2.4 16.7±2.6 17.4±1.7 17.2±1.9 B 組 30 18.2±5.0 11.7±2.4 13.7±2.6 12.6±2.4 12.4±2.1 t 0.13 4.72 3.18 3.92 4.01 P 0.95 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者手術前后平均視野損失比較(珋x±s，db)

表4 兩組患者手術前后平均前房深度比較(珋x±s，mm)

小梁切除術是一種經典治療青光眼術式，這種手術方法明顯的降壓效果，可用于多種類型的青光眼［5－6］。對急性閉角型青光眼患者中晶狀體透明或者輕度混濁者可考慮優先使用。經歷多次改良之后，目前小梁切除術仍是治療急性閉角型青光眼的常用術式。該術式改變了房水流出形式，將房水經過根切孔引流至上方濾過泡，而且手術過程中損傷小梁、虹膜根部切除，這些損傷必然導致眼部各種各樣并發癥的發生［7］。最為常見的是術后出血造成前房積血，引流過暢造成的低眼壓及淺前房，術中眼壓波動較大引起的脈絡膜脫離、脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥;而且由于瘢痕組織的增殖可以導致濾過通道的再次堵塞導致手術的失敗;人為造成的上瞼下方的濾過泡，可能引起患者眼部異物感，隨著時間延長濾過泡變薄，有發生濾過泡穿孔可能［8－9］。盡管小梁切除術并發癥相對較多，但對于青光眼高眼壓患者仍是首選術式之一。

既往也有研究提示超聲乳化術聯合房角分離術達到既控制眼壓又提高視力的理想效果，因此在臨床治療上應用越來越多［10－12］。手術效果的基本機制是:(1)超聲乳化摘除晶狀體后，解除了晶狀體膨脹而導致的前房擁擠，讓出了空間，使原本膨隆的虹膜變得平坦，增加了前房深度，使房角開放;(2)在超聲乳化及植入人工晶狀體過程中使用大量黏彈劑作為保護的同時也增加了前房壓力，對房角本身也是一種外力導致的分離作用;(3)超聲乳化過程中灌注液對房角的沖洗作用及超聲乳化晶狀體核塊時超聲的振蕩作用均能使房角更加開放，同時又增大小梁網網孔，提高小梁網的通透性，使房水更加容易流出;(4)聯合房角分離術更加確保房角能夠打開，使眼壓充分降低的作用［13－15］。因此超聲乳化聯合房角分離術并發癥少，同時能達到提高視力和控制眼壓的雙重目的，是一種安全有效的手術方法;但手術也要結合患者情況，少量患者術后有再次出現眼壓升高的情況發生，需再行小梁切除術［16］。

綜上所述，我們嚴格挑選急性閉角型青光眼合并白內障患者行超聲乳化聯合房角分離術，不僅能降低患眼的眼壓，更能提高患者視力。選擇的基本條件是藥物治療能控制眼壓患者，且患者房角檢查未完全關閉患者，均達到理想效果。而對于晶狀體混濁，但房角完全關閉，或術前眼壓雖經歷藥物及前房穿刺等均不能控制的患者我們選擇小梁切除術，術后雖有少數并發癥發生，但經過治療也取得了滿意效果。盡管白內障摘除聯合房角分離術因其手術創傷小，并發癥少，術后患者視力有所提高等優點，其適應證逐漸擴大，但是仍必須謹慎地選擇合適的病例，對于輕度白內障的患者需謹慎選擇，不能盲目擴大適應證。