小梁切除術后行激光斷線對眼壓的影響和時機選擇的相關性

胡紅梅，胡鄭君，嚴呂霞，徐 峰

作者單位:1(433000)中國湖北省仙桃市，長江大學附屬仙桃市第一人民醫院眼科;2(433000)中國湖北省仙桃市中醫醫院眼科

0 引言

小梁切除術的作用是將房水經板層鞏膜下外引流至結膜下間隙，形成結膜濾過泡，使得房水在結膜下得以吸收，從而降低眼壓。鞏膜瓣松緊需要適度，過緊的鞏膜瓣會導致失敗的濾過泡、術后高眼壓、深前房等，過松的鞏膜瓣會導致濾過過暢、低眼壓、淺前房等嚴重并發癥［1］。因此，調控術后濾過量是維持小梁切除術效果非常重要的環節。目前較多的研究是使用可調節縫線［2］或激光斷線［3］調控術后濾過量。激光斷線技術相較可調節縫線，操作簡單，有效易行，不像可調節縫線，需要延長手術時間［4］。另外可調節縫線還有一些其他的并發癥，如摩擦角膜、線結感染、角膜散光［5］、患者的不舒適感等。在減少鞏膜瓣對房水流出阻力的方法中，激光斷線是可調節縫線的一種有效的替代方法［6］。因此，本研究通過測量激光斷線后不同時間點的眼壓，以評估小梁切除術后行激光斷線的效果，以及激光斷線時機與效果之間的相關性。

表1 各組患者激光前后眼壓的變化(，mmHg)

表1 各組患者激光前后眼壓的變化(，mmHg)

激光斷 激光 激光斷線 激光斷線 激光斷線 激光斷線 激光斷線 激光斷線 激光斷線線時間 眼數 斷線前 后即時 后1wk 后2wk 后3wk 后4wk 后8wk 后12wk＜2wk 8 20.90±3.63 11.18±4.38 12.51±4.04 13.47±3.84 13.30±3.10 13.42±2.24 13.24±3.76 12.91±2.04 2～4wk 38 20.82±4.53 15.70±5.89 15.63±5.42 15.10±5.25 15.26±4.97 14.64±4.01 14.28±4.42 14.48±3.56＞4wk 14 20.88±8.10 19.63±6.07 17.47±5.14 17.76±8.54 16.67±7.27 16.92±4.36 16.51±4.75 17.31±4.59

表2 各組患者激光斷線前后達到目標眼壓的情況 眼(%)

1 對象和方法

1.1 對象 經過醫院倫理委員會批準同意，于2016－12/2017－10對在我科治療的原發性慢性閉角型青光眼患者60例60眼進行前瞻性介入研究，其中男26例26眼，女34例34眼，年齡48～75歲。原發性慢性閉角型青光眼診斷標準:(1)具有發生閉角型青光眼的眼部解剖特征;(2)有反復輕度至中度眼壓升高的癥狀或無癥狀;(3)房角狹窄、高眼壓狀態下房角關閉;(4)進展期至晚期可見青光眼視乳頭及視野損害;(5)眼前段不存在急性高眼壓造成的急性缺血損害體征。所有入選患者術前告知患者手術風險和并發癥，簽署手術和治療知情同意書。患者排除標準:(1)有眼內手術或外傷史;(2)晶狀體膨脹及前房極淺;(3)嚴重全身系統性疾病。所有患者在小梁切除術后根據眼壓情況陸續行激光斷線治療，并根據術后至行激光斷線的時間，將患者分為三組:激光斷線時間＜2wk組(8眼);激光斷線時間2～4wk組(38眼);激光斷線時間＞4wk組(14眼)。三組患者間年齡、性別構成比的差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者的手術由同一位手術醫師完成，均施行以穹窿部結膜為基底的小梁切除術聯合使用5－氟尿嘧啶(5－FU)。具體手術操作步驟:20g/L利多卡因2mL結膜下浸潤麻醉，輕輕推動球結膜，充分分離球結膜下間隙，從上方角膜緣處剪開球結膜，剪開Tenon囊附著處，鈍性分離上方結膜組織約10mm，作三角形鞏膜瓣，將5－FU棉片置入鞏膜表層和板層鞏膜瓣下(50g/L，3min)，用60mL生理鹽水沖洗。用穿刺刀切開鞏膜瓣下的角膜緣，見房水流出，切除約1mm×2mm的小梁組織，剪除約2mm×3mm的虹膜根部組織，將鞏膜瓣復位，用10－0尼龍線縫合固定鞏膜瓣3針(分別在頂點及兩邊腰間)，打結埋線。將平衡鹽水從角膜穿刺口處注入前房，檢查鞏膜瓣液體滲漏情況，要求鞏膜瓣切口處于自然水密狀態，必要時予以補充縫合。結膜瓣予褥式縫合固定在角膜緣。1.2.2術后激光斷線操作指征 存在過緊的鞏膜瓣導致的失敗濾過泡(濾過泡扁平)、伴有高眼壓(＞21mmHg)、前房深。術后激光斷線方法:予鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，用VOLK拆線鏡輕輕壓在結膜上，透過濾過泡看到鞏膜瓣上的縫線，用532激光將縫線切斷1根，一般先切斷三角形鞏膜瓣頂端縫線，縫線斷端崩開即為有效，可見濾過泡增大、濾過區增寬。如濾過不足，可于第2d再斷開鞏膜瓣腰間縫線1根。激光參數為功率200～400mW，光斑大小50μm，持續時間為0.1s。斷線后對眼壓仍高于21mmHg者予以眼球按摩或藥物等輔助治療。

1.2.3 觀察指標 將＜21mmHg作為斷線后要達到的目標眼壓。記錄激光斷線前的眼壓、激光斷線后的即時眼壓，以及激光斷線后 1、2、3、4、8、12wk 的隨訪眼壓。

統計學分析:采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計量資料以珋x±s表示，采用重復測量方差分析，已通過球形檢驗，兩兩比較采用LSD－t檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。采用Cochran－armitage趨勢檢驗對目標眼壓達到率與激光斷線時間點之間的相關性進行趨勢性分析。

2 結果

2.1 各組患者激光前后眼壓的變化 各組患者激光斷線前后不同時間比較，差異有統計學意義(F組間=14.424，P組間＜ 0.001;F時間=6.632，P時間＜ 0.001;F交互=0.612，P交互=0.833)。激光斷線前三組間眼壓差異無統計學意義(P＞0.05);激光斷線后即時所測眼壓，三組間差異有統計學意義(P＜0.05)，進一步兩兩比較，＜2wk組的眼壓低于2～4wk組和＞4wk組，2～4wk組眼壓低于＞4wk組，差異均有統計學意義(P＜0.05);激光斷線后12wk，三組間眼壓差異有統計學意義(P=0.017)，進一步兩兩比較，＜2wk組的眼壓低于2～4wk組和＞4wk組，2～4wk組眼壓低于＞4wk組，＜2wk組和2～4wk組與＞4wk比較，差異有統計學意義(P＜0.05，表 1)。

2.2 各組患者激光斷線前后達到目標眼壓的情況 行激光斷線后40眼患者在未用抗青光眼藥物的情況下成功控制眼壓，激光斷線達目標眼壓成功率為67%。激光斷線＜2wk組中，6眼(75%)達到目標眼壓;激光斷線2～4wk組中，28眼(74%)達到目標眼壓;激光斷線＞4wk組中，6眼(43%)達到目標眼壓，見表2。目標眼壓達標率與激光斷線時間點呈負相關(χ2=3.308，Ptrend=0.069)。

3 討論

激光斷線技術最早是在1983年被Leiberman［7］所提出。近年來，隨著一些新型的拆線鏡片被設計出來，使得激光斷線技術操作更加便利，促進了激光斷線技術的應用。它已成為控制術后濾過量和處理失敗濾過泡的一種成熟有效的處理方法［8－9］。本研究中，在不同時間點行激光斷線后，所測激光斷線后即時眼壓較斷線前均顯著下降(P=0.006)。分析激光斷線后即時眼壓下降的原因，根據患者術后眼壓和濾過泡的情況，在適當的時間去除縫線，解除相對封閉的狀態，使濾過通道重新開放而調控濾過量［10］。進一步隨訪至12wk，統計激光斷線后總目標眼壓達標率，67%患者在未用抗青光眼藥物情況下可控制在目標眼壓內。Singh等［11］認為在激光斷線后90%患者可成功控制眼壓，分析其原因在于激光斷線的時機不同。本研究中63%患者在術后2～4wk行激光斷線，23%在術后4wk行激光斷線，而Singh的研究中大部分在術后2～3d行激光斷線，這導致其所得出的目標眼壓成功率很高。在彭大偉等［12］研究中，術后4～15d內行激光斷線眼壓控制成功率為89.8%，分析其原因是手術采用單純小梁切除術，因認為大多數結膜下纖維血管瘢痕在術后2wk內形成，過遲斷線會因為結膜下瘢痕形成而失效，故在術后4～15d行激光斷線，所獲得的目標眼壓控制率較高。但有文獻指出，在早期行激光斷線雖然可以提高目標眼壓的成功率，但也易導致出現淺前房、低眼壓等并發癥［13］。本研究中患者并發癥發生率很低，在激光斷線＜2wk組中出現2眼(3%)淺前房和低眼壓患者，均予以保守治療得以控制，其余兩組未出現淺前房和低眼壓患者。在Ramakrishna等［14］研究中，小梁切除術聯合絲裂霉素術后3～5wk行激光斷線眼壓控制成功率為73.9%，這與本研究結果較為一致。所不同的是，本研究術中聯合使用5－FU作為抗代謝抗瘢痕藥物(因國內絲裂霉素停用)，其作用沒有絲裂霉素的抑制作用強大持久，對成纖維細胞抑制作用短暫［15］，這也可能是激光斷線＞4wk組目標眼壓獲得率(43%)較低的原因。

Pappa等［16］研究中，在小梁切除術聯合絲裂霉素術后2wk內激光斷線后眼壓顯著下降，術后4wk行激光斷線降低眼壓沒有明顯效果。本研究中，目標眼壓獲得的成功率與術后激光斷線間隔時長呈負相關(P=0.069)。術后間隔時間越長，目標眼壓獲得的成功率越低。因此我們認為術后2～4wk行激光斷線是更安全、有效的時機。在Kromer等［17］研究中，對兩組患者在 1wk 內和 1wk 后行激光斷線，認為不同時間點斷線都能有效降低眼壓，激光斷線時間與達到降低眼壓目的之間無相關性(P=0.96)，分析其原因可能是因為激光斷線時機的選擇不同，以1wk為分界點，都尚屬于術后早期，激光斷線后都能顯著降低眼壓，所以與時間的關聯性不顯著。

在Kolker等［18］研究中提到激光斷線的局限性，如Tenon過厚、術后炎癥、結膜下出血等都會導致激光斷線失敗。但隨著科學的進步以及眼科手術拆線鏡的使用，在本研究中沒有遇到這樣的失敗情況。這主要歸功于在操作中使用VOLK拆線鏡［19］，其有著極佳的視野和足夠的放大率，使得激光斷線順利完成。

本研究的不足之處在于，仍有33%患者在行激光斷線后沒能達到目標眼壓。分析其原因，可能是小梁切除術后雖然通過激光斷線能夠調節濾過量，但必須是在組織愈合前才能維持有效性。有很多因素會影響組織愈合，如5－FU的使用濃度、時間和效果，以及組織纖維化的個體差異。還有其他一些因素如虹膜根切孔過小［20］、眼內因素(眼內容物、血凝)［21］等因素也能夠引起術后高眼壓，導致手術的失敗。因此如何進一步提高手術成功率，將是我們下一步工作的研究重點。