鞏膜扣帶術聯合23G玻璃體切割術治療眼球內異物伴視網膜脫離

黃惠嬪，藍芹燕，陳學敏，虞林麗

作者單位:(518000)中國廣東省深圳市龍華區人民醫院眼科

0 引言

眼球內異物在眼外科較為常見，其占所有眼外傷的18%～40%，可造成機械性破壞、繼發感染、化學及毒性反應等一系列損害，并引發多種并發癥［1］。視網膜脫離是眼球內異物主要并發癥之一，對患者視功能有嚴重損害，需及時予以治療。23G玻璃體切割術是目前治療眼球內異物伴視網膜脫離常用方法，具有良好治療效果，但其仍存在一定缺陷。有學者認為，鞏膜扣帶術可改變眼球幾何形狀，消除或緩解玻璃體牽拉，封閉裂孔，提高復位效果，在視網膜脫離治療中有廣泛運用［2］。本研究通過對比，探討23G玻璃體切割術聯合鞏膜扣帶術治療眼球內異物伴視網膜脫離的臨床效果，報告如下。

表1 兩組一般資料對比

表2 兩組手術前、硅油取出后3mo眼壓及BCVA對比

表2 兩組手術前、硅油取出后3mo眼壓及BCVA對比

注:對照組:行23G玻璃體切割術;觀察組:在對照組基礎上行鞏膜扣帶術。aP＜0.05 vs同組術前。

組別 眼數 眼壓(mmHg)BCVA(LogMAR)手術前 硅油取出后3mo 手術前 硅油取出后3mo觀察組 36 15.97±2.18 12.34±1.95a 1.53±0.17 0.69±0.12a對照組 36 15.91±2.16 12.56±1.97a 1.51±0.19 0.73±0.14a t 0.117 0.476 0.471 1.302 P 0.907 0.635 0.639 0.197

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014－01/2018－01收治的眼球內異物伴視網膜脫離患者72例為研究對象，經倫理委員會審查并批準(2014臨醫倫審第026號)。納入標準:單側病變;年齡≥18歲;經影像學檢查確診;異物位于玻璃體腔內;角膜中央基本透明;無手術禁忌證;患者對本研究知情且簽署知情同意書;可接受術后隨訪。排除標準:有眼部外傷史及其他眼病史;重要臟器嚴重功能障礙;其他原因引起的視網膜脫離;精神疾病患者;眼內感染者;有眼內手術史;妊娠期、哺乳期女性。72例患者以隨機數字表法分為觀察組36例36眼，對照組36例36眼，兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

1.2 方法 所有患者均行鞏膜或角膜裂傷縫合，對照組行23G玻璃體切割術，選擇Accurus 400VS型玻璃體視網膜手術系統，患者行局部球后麻醉，取仰臥位，采用23G帶套管穿刺刀，在角膜緣后4mm位置，經球結膜斜刺入鞏膜，并進入玻璃體腔內。于顳下留置套管，將灌注管插入，以林格氏液對眼內壓予以維持，在鼻上方、顳上方留置套管，將玻切頭、導光插入，對角膜接觸鏡予以縫合。于顯微鏡下切除玻璃體，若晶狀體混濁對眼底觀察造成影響，則對混濁晶狀體行超聲乳化摘除。明確視網膜裂孔及異物位置，將顳上方或鼻上方套管取出，根據異物具體情況，在角膜緣平行位置對顳上方或鼻上方套管處切口予以擴大，直視條件下，應用眼內異物鑷將異物取出，水密縫合擴大的切口。將穿刺套管重新插入，眼內注入重水壓平視網膜，視網膜裂孔以激光封閉，氣液交換后，將4.5mL硅油注入。觀察組在完成23G玻璃體切割術后，行視網膜下方鞏膜扣帶術，選擇9mm寬硅膠帶，在視網膜裂孔的鞏膜外表面以5－0線固定。兩組術后均限制體位2～3wk，術后3mo取出硅油，硅油取出后隨訪3～6mo。觀察指標:分別于手術前、硅油取出后3mo對患者行最佳矯正視力(BCVA)檢查及非接觸式眼壓檢查，BCVA檢查采用國際標準視力表，患者于正常照明下，距視力表5m進行檢查。記錄兩組一次手術解剖復位成功眼數及視網膜脫離復發眼數。觀察兩組術后并發癥發生情況。

表3 兩組一次手術解剖復位成功率及復發率對比 眼(%)

統計學分析:采用SPSS19.0軟件對數據進行處理，計數資料以χ2檢驗或 Fisher確切概率法，計量資料以珋x±s表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓及視力 術前兩組眼壓及BCVA差異均無統計學意義(P＞0.05)，硅油取出后3mo，兩組眼壓及BCVA均較本組術前有明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，兩組組間對比，差異均無統計學意義(P＞0.05)，表2。

2.2 復位成功率及復發率 觀察組與對照組一次手術解剖復位成功率分別為97%、81%，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組與對照組復發率分別為6%、25%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 并發癥發生情況 觀察組術后并發癥發生率為22%，同對照組31%對比，差異無統計學意義(χ2=0.644，P=0.422)，見表 4。

3 討論

眼球內異物是臨床高發性眼科外傷，其可引發視網膜脫離、角鞏膜穿孔、玻璃體積血及外傷性白內障等多種并發癥，且可對視功能及眼球解剖結構造成較大影響，是主要致盲原因之一［3］。有報道顯示，眼球內異物患者中，伴發視網膜脫落占30.1%，異物直接損傷、增殖性玻璃體視網膜病變與視網膜脫落發生有密切相關性［4］。視網膜脫離是指視網膜色素上皮層與神經上皮層的分離，脫離部分視網膜無法對光刺激予以感知，從而導致視野缺損、視物變形及中心視力下降等多種癥狀，嚴重影響患者正常工作、生活。

表4 兩組術后并發癥發生率對比 眼(%)

研究認為，對于眼球內異物伴視網膜脫離患者，應盡早予以手術治療，以減少繼發損害，目前臨床一般采用玻璃體切割術［5－6］。隨著微創技術不斷發展，23G微創玻璃體切割術在臨床中得到運用，23G玻璃體切割術損傷較小，可在直視下將眼后段球內異物取出，并能將炎性介質及混濁玻璃體清除，同時可術中對視網膜脫離予以處理;另一方面，23G微創玻璃體切割術能保障術中眼壓平穩，從而降低出血風險［7－8］。較多報道還證實，相較于20G玻璃體切割術，23G微創玻璃體切割術無疼痛、異物感，舒適度較高，術后無明顯眼部炎性反應及結膜瘢痕，且23G微創玻璃體切割術中可通過套管保護，減少器械損傷及牽拉，利于術后恢復，同時，23G玻璃體切割頭最大切除率達5000r/min，切除效率高，能安全靠近視網膜操作［9－11］。

雖然23G玻璃體切割術具有較高應用價值，但部分患者由于體位依從性差，視網膜下增殖等因素影響，導致尚未形成有效粘連的裂孔再次打開，造成視網膜脫離復發，甚至引起或加重增殖性玻璃體視網膜病變。為進一步提高眼球內異物伴視網膜脫離治療效果，本研究在23G玻璃體切割術基礎上聯合鞏膜扣帶術。鞏膜扣帶術可使視網膜裂孔與脈絡膜及鞏膜組織更為貼近，減輕玻璃體切割術后出現的牽拉作用，并通過適當鞏膜外墊壓，利于硅油與裂孔接觸，產生很好裂孔封閉效果［12－13］。同時，鞏膜扣帶術具有操作簡單、經濟性高、術后并發癥少等優點［14－15］。

本研究結果顯示，硅油取出后3mo眼壓及BCVA較術前有明顯改善，提示鞏膜扣帶術聯合23G玻璃體切割術在眼球內異物伴視網膜脫離治療中具有確切效果，可顯著促進患者視力恢復。且觀察組一次手術解剖復位成功率明顯較對照組高，術后視網膜脫離復發率明顯低于對照組，其原因可能為23G玻璃體切割術與鞏膜扣帶術相結合，能產生良好協同效應，減少牽引作用，達到鞏膜外頂壓及視網膜固定效果有關。本研究還顯示，觀察組術后暫時性高眼壓、硅油乳化等并發癥發生率為22%，與對照組無顯著差異，兩組均未出現嚴重并發癥，提示在23G玻璃體切割術基礎上加用鞏膜扣帶術，不影響治療安全性，可行性高。

綜上所述，在眼球內異物伴視網膜脫離治療中，應用鞏膜扣帶術聯合23G玻璃體切割術，效果滿意，可明顯提高解剖復位成功率，降低復發風險，且安全性良好，具有較高臨床價值。