自體闊筋膜在開顱去骨瓣減壓術后遲發性頭皮感染治療中的臨床應用

陳華軒，劉毅，張淵，云德波，王林，范潤金

部分顱內病變病人開顱術后需去骨瓣減壓，其中一些未行顱骨修補的病人出現遲發性頭皮感染、人工硬腦膜外露，大部分病人局部傷口換藥、抗感染治療無效。對21例開顱去骨瓣減壓術后遲發性頭皮感染病人的資料進行分析，取出人工硬腦膜后用自體闊筋膜修補硬腦膜，取得了好的臨床療效，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2003年2月至2014年9月開顱去骨瓣減壓術后遲發性頭皮感染病人21例，其中男性9例，女性12例，年齡范圍為34～65歲，年齡為(52.46±7.38)歲。去骨瓣原因：顱內動脈瘤伴蛛網膜下腔出血3例，高血壓腦出血5例,海綿狀血管瘤出血2例,顱內動靜脈畸形出血3例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷4例，腦挫裂傷伴腦內血腫4例。顱骨缺損部位：右側額顳部5例，左側額顳部4例，右側額顳頂部5例，左側額顳頂部7例。顱骨缺損面積為8 cm×9 cm～12 cm×12 cm。頭皮感染時間為去骨瓣減壓術后6～13個月。

1.2 臨床表現21例病人去骨瓣區域明顯凹陷(未行顱骨修補術)，均發生切口邊緣類圓形壞死、頭皮缺損，缺損周圍頭皮變薄、彈性差，見黏稠淡黃色分泌物從破口流出，量較多。9例頭皮壞死位于額顳交界區，12例頭皮壞死位于顳頂交界區，壞死區域靠近皮瓣側，壞死頭皮直徑1.0～1.5 cm，皮下形成竇道，竇道長2.0～3.5 cm，竇道內見人工硬腦膜，人工硬腦膜表面覆蓋淡黃色膿性分泌物，6例病人人工硬腦膜下見增生的瘢痕組織，質硬，灰白色。所有病人均曾在院外局部換藥處理，無好轉。使用抗生素前取頭皮分泌物做細菌培養，10例為表皮葡萄球菌，11例為金黃色葡萄球菌。

1.3 納入標準及排除標準納入標準：①去骨瓣減壓術術后未行顱骨修補，術中使用人工硬腦膜減張縫合。②頭顱CT或MRI檢查未發現腦膿腫，血常規各項均正常，腦脊液常規及生化均正常，無畏寒、發熱癥狀，頸阻陰性。排除標準：顱內感染、腦膿腫、顱骨骨髓炎、全身感染者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1一般治療 頭部備皮，予以碘伏、過氧化氫局部換藥，人工硬腦膜下有瘢痕組織增生的病人，剪除其竇道內部分人工硬腦膜,同時參照頭皮分泌物細菌培養+藥敏試驗結果靜脈使用抗菌藥物。按上述方法治療14 d，竇道內淡黃色分泌物無明顯減少，人工硬腦膜邊緣有膿苔。復查血常規正常，復查頭顱CT未發現腦膿腫，腦脊液常規及生化均正常，無畏寒、發熱癥狀，頸阻陰性。

1.4.2自體闊筋膜制備 同側或對側大腿外側中上1/3處做8～11 cm長切口，切開皮膚至皮下脂肪層，分離皮下組織，撐開器撐開，根據缺損硬腦膜大小切取闊筋膜，將闊筋膜置于生理鹽水中備用，然后分層縫合大腿皮膚。

1.4.3手術方法 手術前0.5 h予以碘伏、過氧化氫局部換藥，盡量清除竇道內分泌物及膿苔。按原切口切開頭皮，分離皮瓣時厚度適中，減少電刀及電凝燒灼。見竇道底包膜形成，質較硬，部分顳肌萎縮。反復用生理鹽水、過氧化氫沖洗創面，然后將8萬IU慶大霉素溶于500 mL生理鹽水，反復沖洗創面。梭形切除皮膚破口周圍壞死皮緣至健康組織，徹底清除炎性肉芽組織及膿苔。徹底清創后取出人工硬腦膜，然后用大腿闊筋膜修補硬腦膜，闊筋膜光滑面朝下，用3-0可吸收縫合線連續縫合硬腦膜，盡量做到水密性縫合。再次用生理鹽水、過氧化氫沖洗創面，充分游離帽狀腱膜下組織，松解皮瓣后頭皮張力正常，18例直接縫合，3例頭皮張力較大，行減張縫合，無轉移皮瓣。用2-0可吸收縫合線間斷縫合帽狀腱膜，2-0絲線間斷縫合頭皮，皮下放置引流管引流。術后根據分泌物細菌培養+藥敏試驗結果靜脈使用抗菌藥物2周，同時給予全身支持治療。

2 結果

4例病人術后出現中度發熱，無高熱，其中急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷2例，腦挫裂傷伴腦內血腫1例，高血壓腦出血1例。體溫波動范圍38.2～38.8℃，術后11～74 h發生，平均21 h，持續時間26～142 h，平均82 h，最后證實均為肺部感染導致發熱。4例均行腰椎穿刺術取腦脊液行常規、生化、細菌培養檢查，腦脊液外觀均清亮無色，腦脊液壓力92～137 mmH2O。腦脊液細胞數：5×106～23×106/L。腦脊液生化：微量蛋白0.21～0.59 g/L，葡萄糖3.84～4.16 mmol/L,氯131～136 mmol/L。腦脊液細菌培養均陰性。21例病人術后頭皮切口均Ⅰ期愈合，術后隨訪12個月，無頭皮感染、癲癇、腦脊液漏、皮下積液，無頭皮壞死、破潰、溢液等并發癥發生。

3 討論

頭皮壞死及感染因素：①顳淺動脈受損及術區血管受損重，加之病人頭皮非常薄，導致局部頭皮及術區血供差，致使頭皮、術區愈合困難，抗感染力減弱[1]。②人工硬腦膜容易導致腦脊液漏，假膜形成時間長，并且可能發生排斥反應，抗感染能力差，感染會導致皮瓣壞死，皮瓣壞死后也可加重感染[2]。③去骨瓣減壓手術時腦組織明顯腫脹，顱內壓力高，需使用人工硬腦膜進行減張縫合，這種方案縫合在硬膜縫合處創建了一個單向開放的閥門，導致術后硬膜下積液，存在潛在的感染風險。④如果術中細菌附著在人工硬腦膜上，可能逃避抗菌藥物的作用。加強抗菌治療時，局部傷口有可能假性愈合，然而在機體抵抗力下降或停藥時，細菌又增殖[3]。⑤部分糖尿病病人血糖控制不佳，頭皮切口愈合能力差、抗感染力差。⑥ 8例外傷病人中有5例病人的頭皮存在不同程度的擦挫傷，頭皮切口恰好經過擦挫傷處，手術部位存在頭皮血腫，這種情況對頭皮切口愈合有一定影響。21例病人中有4例行第一次開顱術后局部頭皮切口缺血壞死，經局部換藥處理后好轉，此種情況可能導致以后頭皮感染。

自體組織材料包括自體闊筋膜、顳肌筋膜、顱骨骨膜等，但顳肌筋膜、顱骨骨膜取材困難，不能滿足所有手術需要。自體闊筋膜具有以下優點：①取材簡便，取大腿闊筋膜基本無手術禁忌，并且手術操作安全簡單，手術創傷小，能夠滿足手術的需要[4-5]。②可以根據硬腦膜缺損面積大小任意取材。③自體組織相容性好，術后不會發生任何排異反應，愈合時間短，術后傷口感染、癲癇、皮下積液等發生率極低[6-7]。④闊筋膜彈性好，能夠做到水密縫合，術后能夠避免腦脊液漏[8]。⑤能夠恢復大腦-腦膜間的正常解剖結構。

手術注意事項:①手術沿原頭皮切口入路，若原切口在去骨瓣區域內，未到達骨窗邊緣，頭皮切口需適當向后延。部分皮瓣瘢痕增生，皮瓣緣血供較差，應減少電刀及電凝燒灼，盡量減少皮下血管破壞，同時分離皮瓣要厚度適中，防止皮瓣過薄，避免術后頭皮缺血壞死。②盡量保護顳淺動脈及術區血管，反復手術可導致術區皮瓣血供明顯減少，致使抗生素運送到該區域受阻，繼而降低殺菌效果。顳淺動脈損傷導致該區域皮瓣缺血缺氧，可能導致皮膚組織修復能力降低，嚴重者可能造成皮瓣缺血壞死[9]。③術前需加強局部換藥以減少傷口分泌物，同時根據分泌物細菌培養+藥敏試驗結果靜脈使用抗菌藥物，為手術清創作準備。術中頭皮及皮下組織需徹底清創，徹底清除硬膜外分泌物及膿苔，防止顱內及全身感染。④自體闊筋膜與硬腦膜需水密縫合，避免細菌進入硬膜下發生顱內感染，同時避免腦脊液漏[10-11]。⑤“梭形”切除感染頭皮組織至正常皮緣，需充分游離帽狀腱膜下組織，松解皮瓣后頭皮張力正常，能直接縫合，若頭皮張力較大，可行減張縫合。⑥術后硬膜外常規放置引流管引流。

綜上所述，開顱去骨瓣減壓術后發生遲發性頭皮感染，頭皮下竇道形成，并且人工硬腦膜系異物，其上黏附膿苔，通過傷口局部換藥、全身使用抗菌藥物治療感染頭皮難以愈合。21例病人徹底清創后及時取出人工硬腦膜，用自體闊筋膜嚴密修補硬腦膜，所有病人頭皮切口Ⅰ期愈合，術后隨訪12個月無并發癥。我們認為使用自體闊筋膜治療開顱去骨瓣減壓術后遲發性頭皮感染具有安全可靠、簡便易行的特點，具有臨床使用價值。