3D腹腔鏡聯合納米炭示蹤劑在遠端胃癌根治術中的應用

楊帥帥，李海玲，崔景利，張文星，孫作成

隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術在胃癌根治術中的應用得到快速發展[1-4]，濰坊市人民醫院普通外科于2013年將納米炭示蹤劑應用于臨床，本研究著重研究納米炭示蹤劑和3D腹腔鏡的聯合應用于遠端胃癌根治術的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2016年3月于濰坊市人民醫院普通外科接受納米炭引導下3D腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的82例病人，其中男55例，女27例；年齡范圍為45～75歲，年齡(56.7±4.1)歲；腫瘤直徑≤3 cm 21例、腫瘤直徑>3 cm 61例；TNM分期Ⅰ期9例、Ⅱ期26例、Ⅲ期47例；中分化腺癌7例、中-低分化腺癌47例、低分化腺癌28例；Roux-en-Y式55例、布朗式27例。本研究符合一般醫學倫理學原則，病人及其近親屬知情同意，均簽署手術同意書。

1.2納入標準(1)所有病人術前均經胃鏡及病理診斷為胃竇或胃角癌；(2) 所有病人術前均未行放射、化學及生物藥物治療；(3)既往無胃、肝膽、胰腺等上腹部手術史。

1.3排除標準(1)術前檢查發現存在肝、肺等遠處轉移的病人；(2)姑息性手術病人；(3)行近端胃切除；(4)合并其他惡性腫瘤，伴隨嚴重心肺疾病，不能耐受腹腔鏡手術者。

1.4納米炭示蹤劑及給藥方法納米炭混懸注射液采用每劑50 mg(重慶萊美藥業)。給藥方法：術前1 d于胃鏡下在距腫瘤病灶邊緣漿膜層下，多點進行緩慢注射(4～6個注射點)，每點注射量0.1～0.3 mL，總共注射50 mg(1 mL)納米炭混懸注射液，3 min內注射完畢。見圖1。

1.5手術方法82例病人手術均由同一組胃腸手術經驗豐富的醫師按照同一標準施行，均行遠端胃切除(見圖2)。

該組病人均采用氣管插管全麻，術前常規準備，病人取仰臥位，于臍下穿刺氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持在12～13 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡探查，確定腫瘤位置，分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處做5 mm切口，穿刺Trocar，作為左、右操作孔，臍兩側5 cm處做5 mm切口，作為輔助操作孔。常規探查腹腔、盆腔、大網膜、腹膜、腸系膜等臟器表面有無種植和轉移，查找原發腫瘤部位，確定手術范圍。如無手術禁忌證，則進行D2根治手術，82例均清掃1，3，4sb，4d，5，6，7，8a，9，11p及12a組淋巴結(見圖3)。

取上腹正中4～6 cm切口，使用切口保護套保護，取出遠端胃，完成Roux-en-Y或布朗式吻合，置引流管，縫合切口。

1.6標本處理標本離體后由該科室專業醫師協助病理科醫師解剖離體組織，尋找淋巴結(見圖4)。

分組記錄淋巴結黑染數目，未黑染數目，分組送病理檢查，分組統計淋巴結轉移數目。

1.7觀察指標觀察病人手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后并發癥、清掃淋巴結數目、淋巴結黑染數目、淋巴結轉移數目。

2 結果

82例病人均順利完成手術，手術時間(205.3±23.2) min，術中出血量(105.7±22.3) mL，術后排氣時間(2.1±0.5) d，術后住院時間(8.5±1.3) d；術后腹腔出血1例，吻合口瘺2例；共檢獲淋巴結2 567枚，平均(31.3±4.3)枚，黑染淋巴結總數1 930枚，黑染率75.2%，黑染淋巴結轉移個數737枚，黑染淋巴結轉移率38.2%，未黑染淋巴結總數637枚，未黑染淋巴結轉移數84枚，未黑染淋巴結轉移率13.2%，淋巴結轉移總數821枚，淋巴結總轉移率32.0%。

3 討論

隨著微創外科的發展，3D腹腔鏡逐步踏入普外科手術領域。3D腹腔鏡較傳統腹腔鏡有多種優勢，對局部術野的放大倍數更高，立體視野和精確的空間定位使淋巴結清掃更加精準減少并發癥；縮短腹腔鏡胃癌根治術初學者的學習曲線[5-6]。

納米炭淋巴示蹤劑注射到局部組織后，巨噬細胞迅速吞噬這些超微炭顆粒，進入引流淋巴管和淋巴結，使其滯留大量的超微炭顆粒而染成黑色[7-8]。大部分納米炭隨術中淋巴結清掃，被清除體外，少數淋巴結術中未被清掃，在數月內最終通過肺和腸道排泄而消除，不會長久蓄積在病人體內，不會對病人產生不良后果。納米炭因具有安全、有效，顯色時間短，染色持續時間長等優點，在臨床上得到廣泛應用[9-11]。

本研究結果示共檢獲淋巴結2 567枚，黑染淋巴結總數1 930枚，黑染率75.2%，可見納米炭示蹤劑有良好的淋巴染色效果。黑染淋巴結轉移率38.2%，未黑染淋巴結轉移率13.2%，黑染淋巴結轉移率明顯大于未黑染淋巴結轉移率，納米炭示蹤劑可提示淋巴結的轉移情況。胃的血供豐富，胃的血管走向和淋巴結的分布和引流都在胃周系膜內，3D腹腔鏡良好的立體視覺、解剖層次感和納米炭示蹤劑的聯合應用，能更好辨認血管與淋巴結、周圍組織間關系，可以更清楚的進行黑染淋巴結的清掃。NO.7、8、9、10等組淋巴結與周圍血管關系緊密，納米炭混懸注射液將區域淋巴系統顏色，高清三維立體視野下利于指導外科醫生在重點部位進行更精細、更徹底的淋巴結清掃，不增加手術時間及術后并發癥。官國先等[12]在對878 例胃癌病人研究發現：術中應盡可能多地清除胃周淋巴結，清除15或30枚以上淋巴結的3年、5年累積生存率明顯高于清除少于 15枚淋巴結的病人。本研究中，平均每例病人清掃(31.3±4.3)枚淋巴結，這對病人的預后是大有益處的。在胃癌根治術后淋巴結的分檢工作中，黑染的淋巴結更加便于從胃周網膜、脂肪結締組織中分檢出來，進行準確的淋巴結計數、病理學檢查有無癌轉移，不僅可以節省淋巴結檢出的時間，也可以提高淋巴結檢出數目。Bouvier等[13]研究發現，胃癌手術檢出淋巴結數目少于10枚者進行病理分期是不可靠的。Chikura等[14]胃癌手術后切除、送檢淋巴結≥30枚才可能使N分期更準確為術后的放療、化療方案的選擇提供重要依據。本研究3D腹腔鏡和納米炭示蹤劑的聯合應用，平均清掃的淋巴結大于30枚，提高了淋巴結檢出數目、淋巴結轉移率，這可以更精確胃癌術后分期，進一步指導術后的放療、化療方案。

綜上所述，3D腹腔鏡的高清三維立體術野，使組織抓取、解剖、分離、止血、縫扎等精準定位得以完美體現，降低了手術難度，提高了腹腔鏡手術的精確性與安全性[2，15]。納米炭示蹤劑染色效果好，黑染淋巴結清晰可見，提高了淋巴結檢出數目，對術后的分期、預后及進一步的治療提供可靠的依據，這些優點將促進胃癌的腹腔鏡手術治療的進一步發展。

(本文圖1～4見插圖1-3)