長期護理保險制度中日對比研究及啟示

陳怡，褚淑貞

(中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198)

我國正在步入一個老齡化社會。根據2010年第六次全國人口普查的結果，我國60歲以上的老年人達到了1.78億人，占總人口的13.32%；65歲以上老年人達到了1.19億人，占總人口的8.92%。根據聯合國的規定，我國已經面臨人口老齡化的問題[注]聯合國規定，人口老齡化是指社會中60歲以上(含60歲)人口超過總人口的10%，或65歲及其以上人口超過總人口的7%。，且這一問題正日趨嚴重。根據《中國養老金融發展報告(2016)》的預計，中國2055年65歲以上老年人口將達到4億人，占比27.2%。

老年人是慢性疾病的高發人群，隨著現代醫療水平帶來的老年人壽命的延長，以及當代家庭結構下家庭養老能力的弱化，老年人對于長期護理存在著大量需求亟待被滿足[1]。同時，長期護理服務而產生的費用也給老年人及其家庭帶來了沉重的經濟負擔，長期護理保險制度的出臺迫在眉睫。

1 我國長期護理保險制度現狀

1.1 我國長期護理保險制度政策梳理

關于長期護理保險制度的建立，我國從2006年起開始了探索實踐過程。從2006年至2016年底，共有22項政策法規涉及長期護理問題。從政策法規的數量來看，國家對于長期護理制度的關注程度不斷提高，從“十二五”期間開始陸續發布相關文件，2016年作為“十三五”的開局之年，更是有7部關于長期護理的政策文件相繼出臺。

從政策法規的內容來看，主要可以分為3個部分。首先，是針對長期護理的服務保障。面對我國老齡化的現狀，現有的長期護理服務資源在質量和數量上都難以滿足需求。因此需要探索建立從居家、社區到專業機構的全方位、立體化的長期護理服務提供體系；同時對于服務標準和質量評價等制定規范和機制。

其次，是針對長期護理商業保險。目前我國商業保險中醫療保險的險種主要是針對疾病治療過程中產生費用的補償，而鮮少涉及老年人病后的護理費用。我國的各項文件一直強調要鼓勵引導商業保險積極開發多種形式的長期護理保險業務，同時鼓勵老年人投保長期護理商業保險。

最后，是針對長期護理保險制度的試點。經過長達10年的政策孕育和鋪墊，2016年6月人力資源和社會保障部辦公廳發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號)標志著長期護理保險制度試點的正式開始。《指導意見》將河北省承德市等十五地列為試點市；并力爭在“十三五”期間基本形成適應我國社會主義市場經濟體制的長期護理保險制度政策框架。

表1 我國2006—2016年關于長期護理的主要政策法規Table 1 Major policies and regulations on long-term nursing in China from 2006 to 2016

1.2 地方長期護理保險制度試點情況

隨著《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》的出臺，各地區開始了對于長期護理保險制度的試點。截至2017年3月，15個試點地區中已有10個出臺了試點相關的政策文件。各地的試點模式不盡相同。其中，吉林和山東兩省是國家試點的重點聯系省份，江蘇南通和上海市也出臺相對詳盡的相關政策文件，因此本文選擇這四地作為代表，介紹我國長期護理保險制度的試點情況。

長春市長期護理保險的保障范圍主要針對長期重度失能人群。保險資金由城鎮職工、居民基本醫療保險基金中劃轉，因此個人不用額外繳納保險費用。根據長春市人社局發布的數據，截至2017年底，長春市共有79家定點醫療照護機構開展了照護保險業務。其中，短期醫療機構25家，長期養老照護機構54家。累計護理費用13 218萬元，照護保險基金共支出10 552萬元，基金平均補償比例為79.8%，享受照護保險待遇41 147人次。

為解決失能老人的社會化照護難題，青島市早在2012年就率先建立了城鎮長期醫療護理保險制度，同時該保險將失智人員納入保障范圍。按照《青島市社會醫療保險辦法》，青島護理保險制度采用單一的籌資模式，從職工基本醫療保險和居民社會醫療保險基金中劃轉，職工長期護理保險年籌資約6億元，居民長期護理保險年籌資約3億元。根據青島市人社局的統計，截至去年底青島市長護險已惠及參保失能老人3萬余名，累計支出護理保險基金6億多元。

南通長期護理保險采用多元籌資模式，基金來源于醫保統籌基金、政府補助、個人，同時接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助，以及福利彩票的公益金。南通市按照獨立的社會保險險種設計了基本照護保險，由平安養老、太平養老、太平洋人壽、中國人壽等商業保險公司組成的共保體承保，與醫療保險相對獨立、相互銜接、分類管理。

上海的長期護理保險覆蓋了職工基本醫療保險參保人，以及60歲以上的城鄉居民基本醫療保險參保人，從職工醫保和居民醫保統籌基金中劃轉資金。同時，上海建立了詳細的老年照護評估體系，根據不同的評估等級明確了服務內容項目，并將社區居家、養老機構和住院都納入了支付范圍，社區居家護理支付水平90%，養老機構支付水平85%，以此鼓勵人們選擇在家養老。

2 日本長期護理保險制度發展歷程

2.1 日本長期護理保險制度的建立

日本對社會保障制度建立的要求早在1947年的憲法中有所提及。憲法25條提出：“國家必須努力提高所有的生活方面、社會福祉、社會保障以及公共衛生”。經過1949年的社會保障制度審議會，日本于1950年頒布了《關于社會保障制度的勸告》，正式規定了日本社會保障制度的基礎。

20世紀40年代，日本頒布了《生活保護法》、《兒童福利法》和《殘疾人福利法》等三部法律，針對不同人群制定了不同的福利政策。其中《生活保護法》中強調了老年人的社會福利制度。隨后，1958和1959年日本先后出臺了《國民健康保險法》和《國民養老金法》，標志著日本進入了全民皆保險、全民皆養老的社會模式。1963年，日本又制定了《老人福利法》，進一步完善了日本的老年人福利制度。

1950年以后，日本的老齡化率不斷增高，由當年的4.9%大幅激增到2010年的23%(如圖2所示)。面對越來越嚴重的社會老齡化現象和政府的財政壓力，日本于1982年8月頒布了《老年人保健法》，標志著日本的老年人開始個人負擔一定金額的醫療費用。1989年，日本制定了《促進高齡者保健福利10年戰略》，即“黃金計劃”，并在1994年進一步改進，特別提出加強居家照護服務的發展。

1995年，日本政府提出了“關于創設護理保險制度”的議案，經過了近3年的討論，議會最終于1997年12月通過了《護理保險法》，并于2000年4月1日起開始實施。《護理保險法》的出臺標志著日本長期護理制度的建立，長期護理保險也和醫療保險、養老保險、雇傭保險、職工補償險并列成為日本的5項基本社會保險制度。

表2 日本長期護理制度相關政策法規Table 2 Policies and regulations on long-term nursing system in Japan

2.2 日本長期護理保險制度的改革

日本長期護理制度的實施，在一定程度上解決了日本老年化的護理需求問題，同時也緩解了政府財政的醫療費用壓力。然而隨著制度的推進，也面臨著服務能力不足、護理人員流失、財政壓力巨大、政府監管缺失等一系列問題。為此，日本政府在2005、2008和2010年采取了相應的改革措施。

針對服務能力不足的問題，日本在制度改革中構建了更加完善的護理保險制度體系，具體包括2005年修訂時提出的構建護理預防體系、創立社區緊密服務項目和建立社區綜合援助中心。在此基礎上，2012年在修訂護理保險制度時，進一步將援助服務向社區推進；社區綜合援助中心不僅僅是醫療保險、護理保險和福利事業的多功能協作，而是向著醫療、護理、預防一體化的方向發展。

針對護理人員流失的問題，2008年和2012年的修訂都提出改善護理服務人員的給付待遇，增加專業護理人員的培訓機會，同時提高政府在護理服務供給方面的財政支出。針對財政壓力問題，日本政府采用開源節流的方法，提出擴大保險人范圍、提高保險費用以及縮小給付范圍。針對政府監管缺失問題，2008年的改革提出按照機構不同的規模采取不同的業務管理體制，加大檢查力度，依法嚴格懲處，同時改事后申報制度為事前申報制度。

3 中日長期護理保險制度內容比較

3.1 保險人

在日本，長期護理保險主要由市町村負責，政府和都道府縣則是通過財政以及行政手段予以支持。日本的社會福利具有地方化的發展特點，長期以來一直由地方政府負責老年保健福利[2]，主要工作包括了被保險人的申請認定工作、征收其護理保險的費用、支付護理保險服務費用以及制定并改善護理保險服務計劃等。

我國的長期護理保險制度脫胎于醫療保險制度，由國家人力資源社會保障局提出進行試點，具體試點措施由各試點省市的人力資源社會保障局負責，在管理上具有統一性。試點地區中，長春、上海等地由社保機構負責具體經辦；青島、南通等地通過政府委托具有資質的商業保險公司提供經辦服務，社保機構負責監督檢查。

3.2 保險對象

根據日本長期護理保險制度的規定，該保險的參保人為40歲以上的全體國民，日本長期護理制度的保險對象分為兩類，其中60歲以上的市村町居民為一類被保險人，40至65歲并患有癡呆、癌癥晚期等疾病的參保人為二類被保險人。

我國參加試點的各地區經濟發展水平不同，因此長期護理保險的覆蓋面有所不同。根據《指導意見》的要求，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫療保險。在此基礎上，長春、上海、青島、南通同時覆蓋了城鎮職工醫保參保人和城鎮居民醫保參保人。另外，長春、南通等地側重重度失能人員的保障；上海將年齡60歲以上作為享受保險服務的標準之一，以此保護老年人的權益；青島等地同時將失智人員納入保險范圍。

3.3 保險資金構成

在日本的長期護理保險制度中，保險費用的50%來自被保險人繳納的保險費，另50%由政府負擔，其中國家中央財政承擔25%，都道府縣和市町村各承擔12.5%。第一和第二類保險人按照不同的規則繳納保費，第一類保險人按照市町村的比例從退休金中扣除，第二類保險人由國家統一征收。

我國的長期護理保險制度試點中的籌資渠道分為單一籌資和多元籌資[3]。以長春市和青島市為例，這兩個地區的長期護理保險資金從醫保基金中按一定比例進行劃撥，個人及單位無需另外繳納費用。上海市和南通市采用了多元籌資的模式，南通市的長期護理保險基金由醫保統籌基金、政府補助、個人、社會團體和個人捐助、福利彩票公益金等共同構成，上海市則由用人單位、個人和市、區財政等共同分擔。

3.4 保險給付

日本長期護理保險的保險給付方式包括了實物給付和現金給付兩個部分，其中更主要的是實物給付，現金給付則是作為輔助手段[4]。除了對被保險者直接提供護理服務之外，支付限度標準金額以下的部分90%都由保險費用負擔，接受護理者只需支付護理費用的10%。超過該標準金額的部分由接受護理者自行全額承擔。

我國試點各地的長期護理保險給付主要包括了按床日定額包干、按病種、按服務次數、按服務單元和發放現金補貼等方式，以及不同方式相結合的復合模式。具體來說，長春市醫院的服務采用了按病種付費的方式，南通市居家護理采用了發放現金補貼的方式，而兩市護理機構的服務都采用了按床日定額包干的方式。

表3 中日長期護理保險制度內容對比總結Table 3 Comparison of long-term care insurance systems between China and Japan

4 中國構建長期護理保險制度的經驗啟示

4.1 政府建立健全法律法規

日本經過了長時間的調研和基礎籌備，最終于1997年頒布了《護理保險法》。這部文件以立法的形式規定了保險對象、籌資構成、等級標準等內容[5]，它的發布為日本長期護理保險制度的運行提供了法律基礎和法律支持。我國的長期護理保險制度目前處在試點階段，尚無明確的法律法規出臺。隨著試點的逐步推開和經驗總結，我國需要出臺統一完備的長期護理保險相關法律，對相關事項進行立法。同時，由于我國各地經濟發展、人口結構存在一定的差異，需要各地方政府在充分領會中央精神的前提下根據實際情況發布具體的實施方案，做好監督管理工作。

4.2 擴大保險覆蓋人群面積

日本采用了選擇主義原則，被保險人為40歲以上的全體公民。日本對于被保險人的選擇一方面維護了老年群體的權益，另一方面足夠大的覆蓋面也保障了保險資金來源的穩定性。但是由于其嚴格的審評分級標準，僅有很小比例的參保人能夠享受長期護理保險服務[6]。考慮到農村經濟發展水平和養老體系建設的相對落后，我國長期護理保險制度的試點選擇從城鎮職工參保人開始。隨著各地試點的實施，參保人群正在逐漸擴大，例如上海、青島、南通同時覆蓋了城鎮居民醫保參保人和城鄉居民醫保參保人。面對老年長期護理需求的上升趨勢，我國應當適當逐步擴大護理保險對象的范圍，并制定出符合實情、科學合理的評定標準，以適應我國老年化的社會狀況。

4.3 完善保險多元籌資渠道

日本的長期護理保險資金分別來自被保險人退休金、保險人繳納征收和中央、地方各級政府等多方，這種多元的籌資方式一方面緩解了政府的財政壓力，同時保證了長期護理保險資金運轉的可持續性。我國人口基數大、社會老年化發展迅速、養老服務基礎較為薄弱，長期護理保險資金將給國家財政造成很大的壓力。因此應當根據各地的實際情況，采用多方籌資的手段。除了醫保統籌基金、各級政府財政撥款、個人和企業繳費之外，還可以適當引入民間資本，鼓勵商業保險公司、醫療養老機構等的加入，以更好的權衡和牽制各個相關主體的權益。

4.4 引入多種保險給付方式

日本長期護理保險的給付方式以實物給付為主，現金給付為輔。實物給付指的是為被保險者直接提供護理服務，包括了居家服務和設施服務。現金給付是指對于相應保險護理服務等級支付限度標準金額以內的部分由保險支付90%。這種多樣化的給付方式可以更好地滿足被保險人的不同需求，真正提高長護險的保障能力，值得我國借鑒。同時，應當學習日本對于長期護理給付內容進行詳細劃分的做法，在對我國老年人護理需求進行充分調查研究的基礎上，科學合理地劃分不同的護理服務等級，制定符合我國實際情況的失能等級評價標準，按照相應的護理等級對被保險者給予不同程度的保險給付。

4.5 立足國情借鑒國際經驗

日本的長期護理保險制度出臺之前，充分借鑒了德國的經驗，但是兩國的保險覆蓋率、保險繳費率和制度設計的詳細程度等都有顯著不同[7]。這是因為日本在實施該項制度之前，花費了近10年用于調研評估實際的社會需求和基礎情況[8]，使得該制度的設計更加適合日本的國情而非一味照搬。社會政策是社會環境的產物，社會政策的引入和實施需要對環境的充分分析。中日之間的實際經濟實力仍存在較大差異，我國目前難以實現日本模式的全民覆蓋，應當在經驗借鑒的基礎上立足于我國國情，結合各地的實際情況進行試點并逐漸擴大試點范圍，通過試點取得的經驗教訓總結出本土化的、可持續的制度設計。