基于需方視角下基層首診實施效果評價指標體系的構建研究※

李相榮 田進芳 李向伶 王 彩 湯 榕

近幾年，在我國醫療衛生領域中，“分級診療”已成為毋庸置疑的研究熱點。而經過大量文獻復習，筆者發現，對于分級診療的研究主要集中在以下幾個方面：①從宏觀角度把握我國實施分級診療、基層首診的各省實踐現狀，總結存在的問題，在借鑒國外相關經驗的基礎上提出政策建議[1-4]。②運用SWOT或PEST分析我國基層醫療機構、三級醫院在分級診療政策實施過程中，面對不同的境遇所應對的策略[5-7]。③從認知度視角下，分析對于分級診療這一熱詞，患者、醫務人員、普通群眾對它的認知率、認知途徑等[8-9]。④由于分級診療政策涉及到醫療衛生領域各主體的利益，從利益相關者的角度出發，分別探討分級診療實施的動力、阻力的因素[10-12]。⑤結合健康醫療大數據的時代背景，探討如何將“互聯網+”技術融入到分級診療的實施路徑中；結合電子病歷、健康檔案、建立上下轉診的動態化數據庫，將硬性的政策變得靈活、動態[13-14]。⑥將慢病管理、雙向轉診相聯合，探索慢病管理的模式[15-16]。

但是，筆者還發現，我國實施分級診療的落腳點主要是想要保障人群實際的衛生服務利用，通過有序引導患者的就醫秩序，緩解大醫院就診量過剩的現狀，解決居民“看病難、看病貴”的現狀；通過發揮經濟杠桿的作用，拉大各個醫療衛生機構之間的補償比例，使患者自覺將首診醫療機構定位于基層。

分級診療是指患者，也就是醫療服務的需方，在有衛生服務的需求時，按照疾病的嚴重程度相應地去不同級別的醫療機構就醫。而承擔著提供衛生服務的供方（一般指醫院），又根據各自的級別不同而承擔著不同的角色與任務。一般來說，三級醫院承擔著對疑難雜癥的治療；二級醫院以及縣級醫院主要承擔一般疑難雜癥等疾病的治療；基層醫療衛生機構主要承擔著對常見病、多發病的治療，同時向患者提供基本的預防保健知識等。

由此，對于醫療機構分級診療的政策落實可為患者的就醫創造一個新的局面。但是，在就醫過程中對于分級診療政策的運轉究竟為患者帶來了多大的益處？是否真的緩解了患者就醫的經濟負擔？人民群眾是否真的按照政策所述由于報銷比例的差距，紛紛首診基層？嚴格上下轉診的就醫流程等是當前需要評估與深思的問題。對于患者來說，該項政策對其是否真正的受益還需要進行重點分析。因此，本研究在文獻復習及專家咨詢的基礎上，并結合層次分析法，建立從患者角度評估分級診療政策實施效果的指標體系，為后期政策評估提供參考依據。

1 層次分析法簡介

層次分析法（The Analytic Hierarchy Process），簡稱“AHP”，是美國運籌學家托馬斯·塞蒂于20世紀70年代中期正式提出，該方法比較適用于處理一些多目標、多層次的復雜性問題，以及難以完全用定量的方法去分析和決策的社會系統工程問題。簡言之，層次分析法是一種將定性與定量相結合的方法。層次分析法的基本步驟，見圖1。

1.1 建立目標層次結構模型

對總目標及其包含的具體指標，具體劃分為目標層、準則層、指標層，從而實現基本的結構模型構建。并運用不同字母對每一層次的指標內容進行區分。

1.2 構建成對比判斷矩陣

判斷矩陣是層次分析法的基礎，判斷矩陣中各指標的數值直接反映人們對各因素相對重要性的認識。按照慣例，通常采用1～9及其倒數的標度方法進行評判。

圖1 層次分析法的步驟流程圖

1.3 求最大特征值及特征向量

實質為確定某一層次指標對上一層次指標的總體影響程度并依次排序。

1）計算判斷矩陣每一行元素的乘積M i為：

2）計算M i的n次方根為：

式中，(AW)i表示向量AW的第i個元素。

1.4 一致性檢驗

必須對矩陣進行一致性檢驗后，才能用上述方法計算的排序權重作為決策依據。一致性檢驗的步驟：

1）計算判斷矩陣的一致性指標CI：

CI值越小表示一致性程度越高，判斷矩陣一致性程度越高。若CI=0，則表示該判斷矩陣具有完全一致性，檢驗結束。若CI≠0，則需進行下一步驟。

2）計算隨機一致性比率

CR為隨機一致性比率，CI為判斷矩陣的一致性指標，RI是為了度量不同階段矩陣是否具有滿意的一致性而引入的判斷矩陣平均隨機一致性指標。對于1～9階的判斷矩陣，其值由下表1查得。

表1 平均隨機一致性指標RI取值表

對于1、2階的判斷矩陣RI數值為0。當階數大于2時，CR的值越小就越令人滿意，通常認為CR＜0.1時，代表矩陣有滿意的一致性，否則就需要調整判斷矩陣，并使之具有滿意的一致性。在層次分析法中，每一判斷矩陣都必須進行一致性比率檢驗，以保證最終結果的正確。

1.5 權重計算

應用AHP軟件計算各指標權重值。

表2 從需方視角下基層首診實施效果評價指標體系的構建

2 建立目標層次結構模型

一級指標為基層首診實施效果評價指標（A），下設二級指標有健康恢復程度（B1）、就醫可及性（B2）、就醫經濟負擔（B3）和就醫滿意度（B4）四個。見表2。

2.1 健康恢復程度

分級診療政策的終極目標是改善人群健康水平。因此，患者產生就醫行為后，對健康狀況的恢復、健康改善程度是評估的核心，也就是對患者的疾病治療情況及健康的改善情況進行分析。共包含：兩周門診就診后再次就診率（C11）、一次就診的康復率（C12）、出院后一個月內再次入院率（C13）三個三級指標。

2.2 就醫可及性

分級診療政策的主要任務之一是促進優質資源下基層，實現基層首診。想要患者在基層首診就必須要提升基層衛生醫療機構的實力，使患者能夠有效就醫。對于基層醫療衛生機構來說，一方面是機構的分布密度；一方面是機構所提供的衛生服務能力與質量。那么，基于此這里的可及性就相應地包含兩種，主要為患者達到最近基層醫療機構的時間、距離；患者在基層醫療機構獲得的衛生服務能否滿足其疾病救治的需求。共包含：居民距最近基層醫療機構的時間（C21）、居民距最近基層醫療機構的距離（C22）、基層醫療機構的服務能否滿足患者診斷需求（C23）、基層醫療機構的服務能否滿足患者藥物需求（C24）四個三級指標。

2.3 就醫經濟負擔

大量研究表明，經濟困難是居民未利用住院服務的主要因素[17-18]。在實施分級診療政策后，患者將常見病、多發病、預防保健的需求在基層得到解決。相對于之前“大醫院人滿為患”的現狀，這勢必會影響到大醫院的收入，而患者的費用由于報銷比例的差異，可能就之前下降。對于實施前后，患者就醫費用的分析將成為經濟可及性的重點。共包含：患者于基層醫療衛生機構的次均門診費用（C31）、患者于基層醫療衛生機構的次均住院費用（C32）、患者于基層醫療衛生機構的次均日常保健費用（C33）、患者于基層醫療衛生機構的次均康復費用（C34）四個三級指標。

2.4 就醫滿意度

患者就醫滿意度是指在就醫過程中，患者對醫務人員、醫療就醫環境進行滿意度評價。想要改變患者傳統的就醫習慣，基層醫療機構就必須得到患者的認可。這一指標，體現的是居民看病就醫的主觀總感受，不單單是對疾病的治療，醫務人員對患者解釋病情的態度、對患者的治療隨訪以及平時預防的健康等等，都會影響患者對就醫的感受。共包含：對基層醫療衛生機構的硬件設備條件是否滿意（C41）、對基層醫療衛生機構的藥品配置條件是否信任（C42）、在基層就醫的門診時間長短是否滿意（C43）、在基層就醫的候診時間長短是否滿意（C44）、對基層就醫的隱私保護服務質量的滿意程度（C45）、對基層醫務人員的病情解釋程度是否滿意（C46）六個三級指標。

3 構建成對比判斷矩陣

根據層次分析法的步驟，依據將初步建立起來的基層首診實施效果評價指標體系，構建成對比較判斷矩陣的1～9標度評判表，編制各層次指標重要性判斷矩陣表，發送給相關領域專家得出各層次指標重要性判斷矩陣，如下表3-7所示。

表3 基層首診實施效果評價指標體系準則層指標重要性判斷矩陣

所求特征向量為：W=[0.112，0.304，0.256，0.327]

計算最大特征根λmax=4.241

一致性檢驗：CI=0.080，RI=0.900，CR=0.089（CR＜0.1），一致性檢驗通過。

表4 健康恢復程度指標重要性判斷矩陣

所求特征向量為：W=[0.169，0.443，0.387]

計算最大特征根λmax=3.018

一致性檢驗：CI=0.009，RI=0.580，CR=0.016（CR＜0.1），一致性檢驗通過。

表5 就醫可及性指標重要性判斷矩陣

所求特征向量為：W=[0.110，0.270，0.227，0.393]

計算最大特征根λmax=4.174

一致性檢驗：CI=0.058，RI=0.900，CR=0.064（CR＜0.1），一致性檢驗通過。

表6 就醫經濟負擔指標重要性判斷矩陣

所求特征向量為：W=[0.105，0.164，0.285，0.446]

計算最大特征根λmax=4.071

一致性檢驗：CI=0.024，RI=0.900，CR=0.027（CR＜0.1），一致性檢驗通過。

表7 就醫滿意度指標重要性判斷矩陣

所求特征向量為：W=[0.075，0.137，0.184，0.292，0.128，0.184]

計算最大特征根λmax=6.337

一致性檢驗：CI=0.067，RI=1.240，CR=0.054（CR＜0.1），一致性檢驗通過。

4 最終確定各個指標的權重

本文通過專家咨詢和層次分析法的運用，已基本建立基于需方視角下基層首診實施效果評價指標體系，共納入1個一級指標，4個二級指標，17個三級指標，并通過定性與定量相結合計算出最終的指標權重值，研究結果見表8。

5 討論

本研究在文獻復習及專家咨詢的基礎上結合層次分析法，對各個指標層進行分析，從需方視角下基層首診實施效果評價指標作為總層次，為一級指標；下設二級指標按照權重值排序為：就醫滿意度（0.327）、就醫可及性（0.304）、就醫經濟負擔（0.256）、健康恢復程度（0.112）。研究結果可以看出，居民最關心的是在基層就診的滿意度情況。因此，想要促進居民基層首診，將需要對基層就醫環境、就診服務等做出較大改善。

在健康恢復程度下設的三級指標中，一次就診的康復率權重值最高為0.443，患者基層首診更加希望一次性就將疾病看好或有所改善，通過訪談調查也發現，現代人生活節奏較快，有大量事務需要去處理，當患病后，有些人甚至要在工作中專門騰出一部分時間來看病就診。一次就診的康復率將對居民基層首診率產生重要影響。對于基層醫療衛生機構的不信任是患者不愿意下基層就診的主要原因。因此，基層醫療衛生機構提高醫護人員的醫技水平、醫療設備、完善基本藥物等勢在必行。

表8 基層首診實施效果評價指標體系的最終權重值

在就醫可及性下設的三級指標中，基層醫療機構的就診條件能否滿足患者藥物需求指標的權重值最高為0.393。基層承擔著一般常見病、多發病的就診職責。當患者病情較輕時，是否能有齊全的藥品配置滿足居民的救治需求至關重要。被調查患者表示，自己服用的藥物在社區衛生服務站中并沒有，要去大醫院才能購買到。有些藥品的名牌不同，藥效也有很大差別，即便是同類藥物，在基層也并不愿意購買，還是要去正規大醫院。因此，完善基層醫療機構的藥品配置勢在必行。

在就醫經濟負擔下設的三級指標中，患者于基層醫療衛生機構的次均康復費用權重值最高（0.446），三級醫院將住院患者中病情逐漸恢復或好轉等符合下轉標準的患者轉診到基層，在基層進行后期的疾病康復。因此，三級醫院下轉到基層的患者，住院康復費用權重值明顯較高。若本研究數據有可靠的提供來源，后期研究可以將沒有經過轉診（康復期也在三級醫院）與經過轉診的住院患者，篩選出相同的住院疾病類型，分析其住院總費用及其內部構成費用的變化。

在就醫滿意度下設的三級指標中，在基層就醫的候診時間長短是否滿意權重值較高（0.292），其次是在基層就醫的門診時間長短是否滿意（0.184）、對基層醫務人員的病情解釋程度是否滿意（0.184）。作為患者，當受到疾病的侵擾時，無論是在精神上，還是身體上，均表現出不適的癥狀。當患者去尋求醫生的幫助時，需要得到醫護人員的尊重、理解。多數被調查患者表示，很多次在大醫院的門診就診經歷是在外候診時間非常長，但是就診時間非常短。當醫生做出診斷后，患者再多問一些關于自身病情的時候，醫生態度并不友好，也不愿意與患者做過多的解釋。當前大醫院人滿為患，而醫生的就診量又與其收入相掛鉤，同樣的時間內，看病人數越多，收入就會增加，這種觀念可謂深入醫生的思想。因此，在基層醫療機構本身門診量就少的條件下，想要留住患者，改善醫務人員的服務態度、縮短候診時間、延長就診時間，提高患者的就醫滿意度非常重要。

綜上所述，本研究在文獻復習及專家咨詢的基礎上，并結合層次分析法，建立了從患者角度評估分級診療政策實施效果的指標體系，以期為后續研究提供參考基礎。