恩替卡韋聯合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的臨床療效觀察

金艷杰

慢性乙型病毒性肝炎遷延不愈可引起多臟器功能障礙，在乙型肝炎病毒及其他致病因素作用下，肝細胞發生炎性損傷，逐漸導致肝纖維化形成，進一步發展為肝癌、肝硬化，乙型病毒性肝炎向肝硬化進展的中間病理改變為纖維化形成[1]，因此逆轉肝纖維化形成就成為了治療肝硬化的關鍵，而有效抑制病毒復制對延緩肝纖維化進展具有重要價值與臨床意義[2]。恩替卡韋為最具代表性的抗乙型肝炎病毒藥物，其化學組成以鳥嘌呤核苷類似物為主，可明顯抑制乙型肝炎病毒復制過程，下調轉化生長因子-β（TGF-β）水平，延緩肝纖維化進展[3]。中醫理論認為，肝纖維化形成的主要病機為濕熱之邪內蘊機體，從而出現肝絡不和，繼而氣滯血瘀、瘀血日久成塊。復方鱉甲軟肝片具有育陰潛陽、活血軟堅散結之功效，在此基礎上聯合應用抗病毒藥物可對肝纖維化進程進行有效控制，改善肝功能[4]。本研究就恩替卡韋聯合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者的臨床療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年4月于本溪市第六人民醫院診治的 100例慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者作為研究對象。納入標準：均符合乙型病毒性肝炎肝纖維化臨床診斷標準[5]；符合中醫正虛血瘀證辨證診斷標準[6]：脈弦細、舌暗紅、舌底靜脈曲張、面色晦暗、肝區脹痛不適、食欲不振、乏力疲倦；既往無肝纖維化史；近半年內未服用過抗纖維化類藥物；對試驗知情，已簽署了知情同意書。排除標準：藥物性肝炎、其他類型肝炎病毒感染、酒精性肝病；肝硬化失代償期；酒精、藥物、毒品依賴患者；哺乳期、妊娠期；合并腎功能障礙、癌癥；對研究藥物過敏；不能完成隨訪及規律服藥，依從性差；意識障礙、精神疾病；擬納入其他臨床試驗觀察患者。

按隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各50例。對照組中男29例，女21例；肝纖維化程度：輕度36例，中度14例；年齡27～58歲，平均（42.45±8.35）歲；平均病程（5.38±2.36）年。觀察組中男28例，女22例；肝纖維化程度：輕度33例，中度17例；年齡30～59歲，平均（43.24±8.47）歲；平均病程（5.38±3.64）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予基礎治療，囑其禁飲酒，低鹽低脂飲食，避免服用肝毒性藥物，維持水電解質平衡。同時，對照組患者口服抗病毒藥物恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052237），0.5 mg/次，1次/d。觀察組患者在對照組基礎上采用復方鱉甲軟肝片（內蒙古福瑞中蒙藥科技股份有限公司，批準文號：國藥準字Z19991011）進行治療，2 g/次，3次/d，口服。兩組患者治療療程均為1年。

1.3 觀察指標

乙肝病毒的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢測采用PCR熒光定量法，采用全自動生化儀檢測血清谷氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）水平；分離外周血單個核細胞（PBMC）（采用 Ficoll密度梯度離心法），使用培養基調節無菌PBMC至1×106/ml，置入24孔板，加入阻斷劑、刺激劑、伊屋諾霉素，在 5% CO2、38℃條件下培養 6 h，于 CD8、CD4、CD3表面進行標記并染色固定，避光，室溫放置20 min，洗滌后檢測Th17細胞表面CXC亞族趨化因子受體3（CXCR3）、CC趨化因子受體6（CCR6）、CC趨化因子受體 4（CCR4）表達水平（采用流式細胞儀檢測）；血清人Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層粘連蛋白（LN）、透明質酸（HA）水平采用酶聯免疫吸附法檢測。同時，比較兩組患者治療前后脾臟厚度、門靜脈內徑。

1.4 統計學分析

本研究試驗獲得數據均經SPSS 22.0統計軟件進行分析處理，計數資料如療效采用百分率表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，符合正態分布的計量資料，組間比較應用獨立樣本t檢驗，組內比較應用配對樣本t檢驗。P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后肝功能和HBV-DNA水平比較

治療前，兩組患者ALT、TBil、HBV-DNA水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者的HBV-DNA、TBil、ALT水平均顯著下降（均P＜0.05），觀察組患者的ALT、TBil水平均顯著低于對照組（均P＜0.05），兩組患者的HBV-DNA水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 治療前后CXCR3、CCR6、CCR4表達水平比較

治療前，兩組患者CXCR3、CCR6、CCR4表達水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者CXCR3、CCR6、CCR4表達水平均明顯下降（均P＜0.05），組間比較，觀察組降低更為顯著，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后血清肝纖維化指標變化情況比較

治療前，兩組患者血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA水平均明顯下降（均P＜0.05），組間比較，觀察組降低更為顯著，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 治療前后脾臟厚度、門靜脈內徑比較

治療前，兩組患者脾臟厚度、門靜脈內徑比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者的脾臟厚度、門靜脈內徑均明顯下降（均P＜0.05），組間比較，觀察組降低更為顯著，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者治療前后肝功能和HBV-DNA水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后肝功能和HBV-DNA水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數ALT(IU/L) TBil(μmol/L) HBV-DNA(lgcopies/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 123.69±31.84 39.12±11.23a 23.83±5.26 16.31±3.69a 5.49±1.96 3.24±1.38a觀察組 50 129.58±25.36 28.63±6.15ab 24.03±6.39 13.24±3.08ab 5.61±2.11 3.13±1.07a

表2 兩組患者治療前后CXCR3、CCR6、CCR4表達水平比較(%,±s)

表2 兩組患者治療前后CXCR3、CCR6、CCR4表達水平比較(%,±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數CCR4 CCR6 CXCR3治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 15.36±1.82 10.31±1.35a 11.35±1.63 7.24±1.35a 35.46±5.13 28.32±4.19a觀察組 50 15.47±1.63 6.32±1.04ab 11.53±1.72 5.13±0.91ab 36.07±4.87 22.53±3.79ab

表3 兩組患者治療前后血清肝纖維化指標變化情況比較(ng/mL,±s)

表3 兩組患者治療前后血清肝纖維化指標變化情況比較(ng/mL,±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數HA LN Ⅳ-C PC-Ⅲ治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 79.49±10.58 37.41±6.35a 91.46±12.47 34.24±8.43a 76.45±9.41 26.32±4.13a 58.31±7.34 15.29±5.17a觀察組 50 80.07±11.35 28.63±5.46ab 90.24±11.79 23.63±6.17ab 77.81±10.67 19.25±4.87ab 59.65±10.69 9.27±3.45ab

表4 兩組患者治療前后脾臟厚度、門靜脈內徑比較(±s)

表4 兩組患者治療前后脾臟厚度、門靜脈內徑比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 治療前 治療后門靜脈內徑(mm) 脾臟厚度(cm)對照組 50 15.31±1.25 14.15±1.03a 5.35±0.23 4.73±0.29a觀察組 50 15.39±1.13 13.05±0.8ab 5.39±0.27 4.31±0.15ab

3 討論

長期乙型肝炎病毒感染可導致患者肝臟發生持續性炎癥浸潤，進而使肝實質細胞變性壞死，肝星狀細胞大量增殖，產生細胞外基質，導致肝纖維化形成，若干預治療不及時，出現肝再生結節可發展成為肝硬化。我國肝纖維化、肝硬化的主要病因是慢性乙型病毒性肝炎，全國乙肝病毒表面抗原攜帶率平均約7.18%，是肝纖維化的高發人群[7]。慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的主要治療方法是采用抗乙型肝炎病毒聯合保肝藥物治療，能夠起到一定作用，但仍不能延緩甚至逆轉肝纖維進程。慢性乙型病毒性肝炎發病與炎癥因子密切相關，Th17細胞可分泌IL-22、IL-21、IL-17等炎癥因子對炎癥反應進行調控，為CD4+輔助性T細胞亞群，在乙型病毒性肝炎病情發展階段，肝臟組織內會聚集大量Th17細胞分泌炎癥因子引起肝功能受損，促進纖維化形成，若病毒載量及ALT水平提高則Th17細胞的數量也會提高[8]。Th17細胞產生的趨化因子受體以 CXCR3、CCR6、CCR4為主，炎癥反應過程中，受體上G蛋白與趨化因子進行耦聯，可活化炎癥細胞，促進激活蛋白激酶C、鈣離子釋放、形成三磷酸肌醇等級聯反應，使炎癥細胞定向移動并攻擊靶細胞[8]。有研究證實，慢性乙型病毒性肝炎患者 CXCR3、CCR6、CCR4表達水平明顯高于正常組人群，并且患者病情越嚴重，CXCR3、CCR6、CCR4表達水平越高，且肝纖維化指標（Ⅳ-C、PC-Ⅲ、LN、HA）與CXCR3、CCR6、CCR4表達水平成正相關[9]。因此，可以將治療慢性慢性乙型病毒性肝炎的靶點轉移至如何降低CXCR3、CCR6、CCR4表達水平。

抑制 HBV復制為臨床治療肝纖維化的重要方法，可減輕肝細胞炎性病變壞死及肝細胞損傷，逆轉纖維化發展進程，降低肝硬化發生率[10]。恩替卡韋的主要成分為環戊酸鳥苷類似物，在磷酸激酶催化下可生成三磷酸鹽，抑制 HBV-DNA正鏈合成、反轉錄，為治療乙型病毒性肝炎的常用藥物[11]。同時，恩替卡韋可對肝星狀細胞活性、局部炎癥反應起到抑制作用，進而發揮抗纖維化效應[12]，但單獨口服效果并不明顯。

肝纖維化的中醫病因病機為濕熱毒邪傷及肝脾腎，邪氣留戀于三臟，引起氣血瘀結，肝絡瘀滯，積聚日久發展為癥瘕，治療應以養血益氣、解毒化瘀、軟堅散結為主[13]。復方鱉甲軟肝片藥物組成為連翹、冬蟲夏草、黃芪、紫河車、板藍根、三七、黨參、當歸、莪術、制鱉甲、赤芍，方中冬蟲夏草填精氣補虛，連翹、板藍根解毒清熱，當歸活血補血，赤芍化瘀止痛，紫河車養血益氣、補腎填精，三七散瘀消滯，莪術消積破血，鱉甲軟堅散結、滋陰潛陽，黃芪、黨參益氣健脾，諸藥相合，可達到活血化瘀、祛邪扶正的功效。臨床研究證實，恩替卡韋聯合復方鱉甲軟肝片治療可通過不同作用途徑來完成，中醫改善癥狀通過養血益氣、解毒化瘀、軟堅散結來實現，恩替卡韋可抑制HBV病毒復制，中西醫結合起到明顯的協同作用，可顯著改善肝功能及肝纖維化[14-15]。

本研究結果表明，觀察組治療后脾臟厚度、門靜脈內徑，血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA水平，CXCR3、CCR6、CCR4表達水平，血清TBiL、ALT水平改善顯著優于對照組。說明兩藥聯合應用可顯著延緩肝纖維化進程，改善肝功能水平，其作用機制可能為通過下調Th17細胞表面CXCR3、CCR6、CCR4水平表達來達到治療目的，而具體作用機制有待進一步探究。