耳鳴與焦慮情緒及睡眠障礙相關性的研究進展

張龍，徐慧，莊益珍，許亮文，楊磊

作者單位：杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 310036

耳鳴是指在沒有外界聲源的刺激下耳部卻出現一種嗡嗡聲的主觀感知[1]。美國耳鼻咽喉頭頸外科學會于2014年發布了關于耳鳴的臨床應用指南，把耳鳴定義為不依賴于外界的聲源或電刺激時耳中所感知的聲音[2]。生活環境的改變，尤其是噪聲和外源性壓力的增加，耳鳴的發病率在明顯提高，耳鳴的年輕化趨勢不斷顯現。我國以及世界經濟發達地區的耳鳴流行情況如下：我國的耳鳴病人為1億多人，其中5%屬于嚴重病人，老年人是耳鳴的多發人群，老年人口中約30%有耳鳴經歷[3]。在美國，出現過耳鳴癥狀的人口占四分之一，其中10%～15%的病人受耳鳴困擾而尋求醫療幫助。根據Nondahl等[4-5]的調查結果，10歲以上的德國人口中，13%的人患有耳鳴，其中2%的病人因難以忍受而接受治療。疾病會加重經濟負擔，同樣地，受耳鳴群體不斷增多影響的健康問題日益凸顯。在歐洲，耳鳴的疾病負擔高于前列腺和艾滋病,耳鳴逐漸成為重大的公共衛生問題，對家庭和社會產生了實質性的經濟影響[6]。由于耳鳴群體不斷增多，長時間受耳鳴困擾反過來又加重了不良情緒和睡眠障礙，進而導致耳鳴狀況不斷惡化，這種惡性循環嚴重影響了病人的生活質量，應當引起我們的足夠重視。

針對耳鳴的產生，學界提出了一些耳鳴可能的形成過程。Jastreboff和Hazell[7]認為，人體在正常情況下，聽覺神經纖維之間存在著相互的同步化活動，這種聽覺通路較低層面的神經纖維自發放電并不會被我們感知。當耳蝸內的毛細胞功能失調，螺旋神經節出現病變時會出現異常的自發放電，這時病人就會出現耳鳴。Londero等[8]提出耳鳴是由于耳道的外周聽覺通路受到損傷、聲音傳到通路上神經元會過度興奮所致。Jastreboff等[9]認為耳鳴還有可能是因為聽覺系統的高級中樞對非聽覺系統的刺激使非聽覺系統產生了興奮性，耳鳴有關的神經元產生的興奮性也會增強，與此同時，非聽覺系統受到的刺激也會被加強，病人便會因耳鳴出現生理和心理的不良癥狀。根據我國學者孔維佳[10]的研究顯示，依賴于聽覺神經可塑性變化產生不同形式的耳鳴這一結構基礎，相鄰的聽覺神經元之間產生興奮性及毛細胞超量陽離子內流都有可能是耳鳴的發生機制。

1 耳鳴與焦慮情緒及睡眠障礙之間相關性的研究現狀

焦慮的產生屬于心理認知障礙范疇，學者對耳鳴和焦慮之間的關系進行了研究，部分學者認為焦慮情緒的存在導致耳鳴的出現是由于認知壓力的增加，病人無法專注于有用的信息，從而使聽覺神經向大腦發送不良信號，導致聽覺系統受到抑制，造成聽覺過敏甚至失認[11]。與焦慮情緒一樣，睡眠障礙是耳鳴出現的另一個重要影響因素，充足的睡眠是健康和生活質量的基本保證[12]，當人體處于深度睡眠期時會清除大腦產生的代謝物，失眠增強了聽覺系統的交感神經反應，一旦睡眠出現障礙，代謝物蓄積到一定程度無法排出體外刺激聽覺神經使病人便產生了耳鳴，耳鳴的出現警示著人體睡眠的缺乏[13]。

國內外學者研究發現耳鳴與焦慮之間、耳鳴與睡眠之間存在正相關關系，焦慮情緒和睡眠障礙是耳鳴的危險因素。在國內，孟照莉等[14]對192例耳鳴病人進行了病例對照研究，結果發現情緒壓力與耳鳴嚴重程度之間具有相關性，相關系數為0.64，其中無耳鳴組認知壓力的平均得分為9.26分，輕度組平均得分為24.64分，中度組為45.04分，重度組為73.25分，壓力得分越高表明情緒障礙越嚴重，作者還認為由于心理認知壓力的存在導致了耳鳴的出現。齊思涵等[15]對120例耳鳴病人的調查研究發現，睡眠障礙(OR=2.373,P=0.019)和焦慮狀況(其中輕度焦慮：OR=2.688,P=0.041；重度焦慮：OR=58.032,P<0.001)是耳鳴的影響因素，結果提示，睡眠障礙會出現易怒、疲乏和焦慮，焦慮越嚴重，耳鳴的危險程度就越高。賈若等[1]對179例(男性90例，女性89例)以耳鳴主訴的病人進行了調查，采用logistic回歸分析，他們發現睡眠(OR=2.176,P<0.001)是影響耳鳴的重要影響因素，耳鳴病人隨著睡眠質量的下降承受著更為嚴重的情緒問題，耳鳴的嚴重程度與精神癥狀相關性較大(r=0.527),呈中度相關。

國外研究中，Weidt等[16-17]把耳鳴、焦慮和健康期望壽命結合起來，對208例耳鳴病人的隊列研究發現，耳鳴與焦慮水平密切相關，耳鳴得分越高，貝克焦慮量表(BDI)的得分就越高(t=5.73,P<0.001)。耳鳴越嚴重病人的焦慮情緒越強、期望壽命越低，利用線性回歸分析出耳鳴與BDI之間的相關系數r=0.50,P<0.001。Ooms等[18]認為焦慮不是耳鳴的伴隨癥狀，而是影響耳鳴結局的重要因素，他利用荷蘭版的人體特質焦慮量表對耳鳴病人進行了焦慮評分(對問卷檢驗后知該量表信度較好Cronbach’sa=0.93)，結果顯示，與焦慮相關的人格障礙在耳鳴病人中十分常見，嚴重程度越高的耳鳴病人與焦慮癥狀的表現之間有明顯的相關性(r=0.52),病人受耳鳴的困擾越大，焦慮癥狀的表現就越明顯。Fernandes等[19]發現中重度焦慮人群患耳鳴的風險是正常人群的4倍(OR=4.0,95%CI:2.25～7.12,P<0.001)。

通過Bahatt等[20]的大樣本(n=21 387 324)研究發現，在焦慮癥狀人群中25.6%的人出現耳鳴癥狀，正常組中僅有9.1%，在過去12個月內有焦慮癥狀的人群患耳鳴的風險較高(OR=5.695，P<0.001),抑郁癥狀的人群患耳鳴的風險同樣較高(OR=4.85，P<0.001)，耳鳴病人的平均睡眠時間少于對照組人群(7.00 h 比7.21 h)，說明與焦慮癥狀相同，睡眠是耳鳴的另一個重要風險因素。Malcolm等利用logistic回歸分析發現睡眠障礙病人耳鳴的發病風險高于無睡眠障礙人群(OR=1.13,95%CI：1.11～1.17,P<0.001)。Izuhara等[22]通過對14 027例年齡在45～79歲日本人群的研究發現，睡眠困難、睡眠質量差與耳鳴密切相關，一般人群中，13.3%的男性和10.6%的女性患有耳鳴。耳鳴病人中失眠的百分比分別為男性28.1%和女性36.1%。Asplund[23]采用橫斷面研究評估了瑞典6 103例老年人耳鳴與睡眠障礙之間的關系，其中男性睡眠障礙和耳鳴的百分比分別約為18.2%、13.8%，女性分別為35.5%和26.9%，睡眠障礙者患耳鳴的風險是普通人群的1.4倍(OR=1.4；95%CI：1.0～2.0)。睡眠磨牙癥是由于精神緊張和壓力過大導致頜骨肌肉張力過度使睡眠時出現習慣性磨牙的一種癥狀，睡眠磨牙一方面提示病人精神壓力和不良情緒的存在，同時也提示病人的睡眠質量出現問題。Fernandes等[24]對261例平均年齡為37.0歲的女性進行研究發現，睡眠時磨牙是耳鳴的危險因素(OR=1.9；95%CI：1.16～3.26；P<0.0163)，這也表明精神因素對睡眠產生影響導致耳鳴出現的風險升高。

焦慮作為耳鳴的危險因素不僅存在于中老年人群，在青少年群體中同樣存在。Kim等[25]對962例平均年齡15歲的青少年進行了問卷調查發現，采用簡單線性回歸，耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory，THI)得分與BDI得分之間r=0.395呈正相關，P<0.001。同時還發現，1/3(32.3%)的青少年經歷過一定程度的耳鳴，青少年耳鳴病人往往伴有主觀眩暈癥狀(OR=2.40,95%CI:1.73～3.32,P<0.01)，值得我們警惕。青春期早期的青少年經歷了巨大的情緒和身體變化，可能患有精神不穩定。這些變化會影響以焦慮和抑郁為癥狀的各種心理疾病并產生心理負擔。因此，焦慮和抑郁應是青少年耳鳴治療中應考慮的重要因素。

有關焦慮情緒的產生會影響并加重耳鳴的嚴重程度的病理機制已經被學者發現。Birgit等[26]研究發現焦慮等不良情緒的出現會產生耳鳴的風險，這是因為人體在緊張狀態下升高的皮質醇水平可以影響耳蝸內的毛細胞和螺旋神經節突觸，增加適應不良的聽覺中樞電路反應的發生，應激誘導的皮質醇升高可導致耳蝸鹽皮質激素受體功能的變化(以及隨后的鉀濃度紊亂，導致耳鳴)或聽覺系統神經元可塑性，因此產生耳鳴。

2 耳鳴和焦慮的相關評估量表

2.1 耳鳴的評估量表THI由孟照莉等[27]翻譯而來并對量表不斷完善后逐步推廣。該表共25道題，3個維度，每道題分為是、否、有時3個選項，回答“是”得4分，“有時”得2分，“否”得0分。得分匯總后耳鳴嚴重程度可分為1級(0～16分為輕微)，2級(18～36分為輕度)，3級(38～56分為中度)，4級(58～76分為重度)，5級(78～100分為災難性)。Newman等[28]于1996年最先使用該表并進行了內部的一致性檢驗，信度、聚合效度和結構效度較好，量表和心理壓力之間有很高的相關性(r>0.80)。Berry等[29]認為THI的評價指標在臨床上具有實用價值，病人在接受了半年以上的耳鳴治療之后，他們的THI總得分及各維度得分均有明顯下降(P<0.01)。還有學者通過研究佩戴助聽器來治療耳鳴，治療前后的THI得分有所改善。王培等[30]對以耳鳴為第一主訴的病人進行了耳鳴殘疾量表和視覺模擬量表的調查，結果顯示THI與VAS具有極強的相關性(r=0.842，P<0.01),其中治愈組、顯效組的THI得分的降低比有效組、無效組間的差異有統計學意義。此外，還有學者在研究高頻脈沖電磁波和低能量激光治療慢性耳鳴中也采用了THI得分來評估治療效果。大部分研究已經證實，THI用于臨床干預前后評估病人對于耳鳴認知有很重要的作用。

耳鳴評價量表(tinnitus evaluation questionnaire,TEQ)是劉蓬等[31]在臨床實踐中根據實際需要制訂的，改善后的量表比較淺顯易懂，前5個條目根據受耳鳴困擾的時間長短分為無影響、有時、經常、總是共4個選項，對應分值為0～3分，最后一個條目為自感性評分(0～6分)，根據總分將耳鳴嚴重程度分為5級，1～6分為1級，7～10分為2級，11～14分為3級，15～18分為4級，19～21分為5級。他應用這個方法對219例耳鳴病人進行了嚴重程度的評估，并把耳鳴評價量表與THI進行了相關性分析，兩者間的相關系數為0.73(P<0.001)，應用耳鳴評價量表發現耳鳴與情緒、耳鳴與睡眠之間有相關性，相關系數分別為0.766、0.622[32]。陳知己等[33]分別采用TEQ和THI對187例耳鳴病人進行了評估，并比較兩個量表自填問卷的時間，結果表明TEQ與THI的相關系數為r=0.79(P<0.01)，TEQ的重測信度為0.94(P<0.01)，TEQ評估時間(3.27±1.01)min顯著短于THI評估時間(11.17±3.11)min(P<0.01)，與THI相比，TEQ的準確性、實用性和敏感性均較好，且費時較少，具有良好的臨床適用性。

2.2 焦慮嚴重程度的評估量表焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[34]共包含20個項目，其中5個關于情感性問題，15個關于軀體生理癥狀，選項根據困擾時間的長短分為4個分級(得分1～4分不等)，困擾時間越長得分越高(總分值20～80分)，用于評定當前一周內焦慮癥狀出現的頻率，由病人填寫后計算總分，再乘以1.25后取整數部分，得到標準分。標準分>50分提示有焦慮傾向，50～59分輕度焦慮，60～69分中度焦慮，70分以上為重度焦慮。段泉泉和勝利[35]對非精神障礙的門診病人使用SAS來評定焦慮程度，若采用40分為臨界值，該表的敏感度和特異度均不理想(SAS的敏感度僅為57%)。若抽取其中8個較敏感的條目，ROC曲線面積可達到0.8以上，建議臨床使用的過程中應抽取敏感性較強的一些條目進行組合，評定臨床癥狀程度需要重新調整界值。張偉等[36]使用SAS來篩查癌癥病人的焦慮癥狀，結果顯示焦慮情緒的最佳臨界值為10分，靈敏度和特異度分別為74.8%和82.8%，ROC曲線下面積為0.818，臨床上使用SAS用于篩查目的，首先明確臨界值可以提高篩查效率和效果。王道陽等[37]為了評估大學生睡眠質量和焦慮情緒之間的關系，分別采用匹茲堡睡眠量表和SAS測查睡眠和焦慮的嚴重程度，SAS得分把50分作為臨界值，他們發現睡眠得分與SAS得分正向關聯(β=0.47，P<0.01),睡眠得分對焦慮得分的解釋率為22.1%。王文菁和許明智[38]在臨床上采用SAS對精神疾病病人按照中國的常模標準(從無焦慮到重度焦慮分為4類)進行了焦慮評估，結果發現，各組間的SAS在各條目上的得分均差異有統計學意義。經探索性因子分析后可知，SAS量表可由軀體化癥狀、焦慮感、植物神經癥狀和運動性緊張4個因子構成，這4個因子可解釋50.46%的總變異，其中軀體主訴是焦慮情緒的較關鍵特征，提示臨床上評估焦慮癥狀時，醫生在問診過程中應密切關注病人的軀體主訴。

3 小結

耳鳴是耳鼻喉科的一種常見臨床癥狀，容易受到心理情緒因素的影響，1982—2011年有18項研究發現了耳鳴與焦慮存在正相關關系，并且發現焦慮是耳鳴結局出現的重要影響因素之一[39]。焦慮是不明顯原因的恐懼和緊張，軀體上并且伴有自主神經功能障礙，重度焦慮和抑郁是自殺意念的決定性因素，因焦慮產生的耳鳴可能會加重耳鳴的嚴重程度并產生高焦慮水平，進入惡性循環，這種惡性循環使耳鳴病人產生的心理壓力嚴重威脅著病人的身心健康[40]。隨著老齡化和社會壓力的增加，睡眠障礙已成為耳鳴出現的另一個重要影響因素，多數睡眠障礙的發生和持續的心理壓力有很大關系，這也是耳鳴病人往往伴隨著焦慮和睡眠障礙癥狀的主要原因。通過對耳鳴病人焦慮水平、睡眠障礙的正確評估可以識別出高危人群，及早進行心理干預防止產生不良后果[41]。臨床上，焦慮水平在耳鳴的適應、發展和治療過程中起著重要的調節作用，耳鳴首診治療過程中，對耳鳴病人進行焦慮情緒、睡眠質量的評估有利于醫生對病人病情的深入了解，從而采取有針對性的診治方案，幫助病人及早減輕耳鳴困擾，提高生活質量[42]。

綜合部分國內外文獻的研究結果，我們認為，病人一旦出現睡眠障礙和情緒壓力并伴隨耳鳴癥狀時，須及早診斷和治療，醫生在臨床診治過程中應采取藥物治療、聲學治療和心理治療相結合的綜合治療方法，不能忽視心理干預和疏導的重要性，從而幫助病人樹立積極健康的心態，消除他們對耳鳴的恐懼[43]。同時，臨床耳科學、聽力學和醫學心理學等多學科之間的緊密聯系和交流對于治療耳鳴、提高耳鳴病人的生活質量有積極意義[44]。