牙支持式種植導板指引下種植體植入的圍手術期護理

查大慧，李玉紅，張柳，李倫蘭，程旭，王燕

作者單位：1安徽醫科大學護理學院，安徽 合肥 230032；2安徽醫科大學合肥第三臨床學院、合肥市第三人民醫院，安徽 合肥 230022；3安徽醫科大學第一附屬醫院護理部，安徽 合肥 230022；4合肥市拜博口腔醫院，安徽 合肥 230001

口腔種植修復是目前牙缺失病人首選的修復方案，而種植修復成功的關鍵在于將種植體植入到頜骨的理想位置，種植導板可將種植方案所設計的種植體植入最佳位置與方向并直接引導種植外科手術[1]。種植導板根據導板支持形式的差異可分為骨支持式、牙支持式、黏膜支持式導板[2]。相較其它導板，牙支持式種植導板多用于缺牙數目較少且缺牙區有鄰牙的病人，由于種植導板的使用，術中既可翻瓣也可不翻瓣，不僅減少了創傷和手術時間，同時還能精確測量牙槽骨的寬度和高度，以及下牙槽神經管、上頜竇等重要解剖結構至植牙區的距離，降低術中風險[3]。但到目前為止，有關于牙支持式種植導板指引下種植體植入的圍手術期護理方法與經驗的報道并不多見。現將15例成功實施了牙支持式種植導板指引下種植體植入術病人圍手術期護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省合肥市第三人民醫院口腔科2015年8月至2017年3月牙齒缺失病人15例，均采用牙支持式種植導板指引下種植體植入術治療，其中男性8例，女性7例；年齡范圍為22～75歲，平均年齡52.5歲；牙齒缺失時間范圍為6～13個月；共植入植體23枚，下磨牙12枚，上磨牙7枚，上前牙4枚。15例病人由于牙周病、牙體病 (齲病、牙根折及殘根等)、外傷等不同原因導致牙缺失。所有病人無種植手術禁忌證，術前簽署知情同意書。手術在門診種植手術室進行，時間20～60 min。病人自愿參與研究，并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 手術方法常規口腔周圍皮膚及口內種植區域消毒后，用碧蘭麻注射液行局部麻醉，戴入牙支持式種植導板。根據定位鉆導航方案的要求，在牙支持式種植導板指引下，按順序使用種植導板先鋒鉆進行初始種植窩洞制備[2]。待初始種植窩洞制備后取下種植導板，更換種植導板先鋒鉆為種植體專用工具盒擴孔鉆，按照先鋒鉆的軸向逐級完成窩洞成型，然后植入種植體。根據種植體植入后的扭力旋入種植愈合基臺 (>35 N) 或覆蓋螺絲 (<35 N)，按需縫合，7～10 d拆線。

1.3 術前護理

1.3.1術前檢查及治療配合 ①協助病人術前常規檢查，包括血壓、心電圖、血常規及血糖檢查等，排除種植牙術禁忌證。②病人口腔常規檢查，對牙齦炎、牙周炎、牙體病病人配合口腔醫生完成種植前治療。③對病人進行術前談話，了解其精神狀況，告知病人種植過程，消除病人的緊張與焦慮。

1.3.2牙支持式種植導板制作及病人試戴 ①種植導板指引下種植體植入術對張口度不足的病人有一定的局限性，護士應協助醫生對病人的張口度進行正確的評估。②協助病人拍攝口腔科專用錐形束CT (Cone Beam CT，CBCT)，配合醫生使用三維種植設計軟件制作CAD/CAM種植導板[4]；或使用硅橡膠進行精準取模，灌制超硬石膏模型，將制取模型與病人CBCT結果一起發往種植牙導板加工廠家進行加工制造[5]。③術前將制備的牙支持式導板消毒后使用或保存，方法如下：2%戊二醛浸泡消毒10 h后用生理鹽水沖凈即可使用；采用環氧乙烷或等離子體消毒法，消毒后導板塑封保存，并在有效期內使用。④協助病人試戴導板，配合醫生檢查導板大小合適度及穩定度情況。

1.3.3種植手術器械、種植體及手術室環境準備

①準備Nobel Replace牙種植系統 (Nobel Biocare，瑞典)工具盒、牙支持式導板、種植導板工具盒、種植體等。②備4 ℃生理鹽水1 000 mL[6]，用于術中沖洗、以便冷卻骨鉆；保證種植配套儀器性能良好，建議選擇帶有內冷卻功能的種植系統，利于術中種植區域降溫。③術中植入物品質量合格，消毒滅菌物品須在有效期內使用。④術前2 h手術室采用紫外線空氣消毒機進行空氣消毒。

1.3.4術前健康宣教及心理護理 ①告知病人煙酒對種植體成功率的影響，建議戒煙酒。如果不能戒除，建議少量抽煙 (每天<5支)，控制飲酒頻率 (每周<2次)。②簡單明了地介紹手術過程，告知病人手術在無痛中完成，及術中配合方法，給予病人必要的心理護理，以減輕或消除病人對手術的恐懼和緊張。③術后囑病人按醫囑口服抗生素并使用0.12% 氯已定溶液漱口3次/天，每次1 min，以減少口內細菌數量，降低術后感染的機會[7]。

1.4 術中護理

1.4.1器械護士配合 ①術中設置兩個無菌臺，將手術常規器械 (牙鑷、持針器刀柄、剪刀及血管鉗等)與特殊器械 (牙種植系統工具盒、牙支持式導板及種植導板工具盒)分開放置。無菌臺雙層鋪巾，與巡回護士共同清點、檢查器械臺上用物。②打開種植工具盒，將導板先鋒鉆、導板定位桿按型號順序擺放，準備刀片及針線。③常規消毒口腔周圍皮膚及口內種植區域，覆蓋消毒洞巾。④待醫生用碧蘭麻注射液行種植區域局部麻醉后，將牙支持式導板傳遞于醫生，使導板在口內就位，并檢查導板貼合狀況，確保完全實現就位后開始進行手術。⑤遵醫囑將不同型號牙支持式導板先鋒鉆安裝于種植機頭上，便于術者操作。⑥提醒術者按照廠家提供的預定導板備孔流程鉆孔，避免出現重復鉆孔造成不必要的骨損傷，使用吸引器及時吸凈術區血液、唾液，保證術野清晰。⑦一般來說，牙支持式引導使用的游離端導板可在鄰牙的幫助下穩定固位[8]，術中器械護士應協助術者確保導板在口內就位準確、穩定，防止偏斜、撬動。⑧在制備種植窩洞時，術者使用提拉式備孔，維持種植手機較低轉速水平，最好不超過1 000 r/min，以減少種植窩洞產熱。種植導板的阻擋在一定程度上影響種植窩洞的散熱，因此備孔時器械護士應對種植區域持續噴注冷卻水，以冷卻鉆針、降低種植窩洞局部溫度，避免先鋒鉆在種植窩洞產熱過多，同時及時吸出冷卻液體，充分暴露視野，以便于術者獲得較好的視野來控制鉆針軸向。⑨待術者完成初始種植窩洞的預備后，協助沖洗創面，取下種植導板。更換種植導板先鋒鉆為種植體專用工具盒的擴孔鉆，配合術者按照先鋒鉆的軸向完成窩洞成型、植入植體。根據情況旋入種植愈合基臺或覆蓋螺絲，按需縫合。⑩術中需密切觀察病人的全身狀況，避免病人發生誤吞、誤吸細小物品等意外，適時給予病人精神安慰，減輕病人恐懼，如有異常及時配合術者正確處理。

1.4.2巡回護士配合 ①連接好各種設備，并保證其處于完好備用狀態。②根據種植牙區域協助病人取合理體位，調整治療椅的高低至適宜手術位置。③術前予病人用0.12%氯已定溶液口腔含漱，時間1 min。④開始手術后，調節合適光源使術野充分暴露，調整椅旁電腦顯示屏正對術者，便于術者隨時觀察影像資料 (CBCT及全景片等) 結果，方便操作。⑤用無菌持物鑷將事先浸泡好的種植導板取出，用生理鹽水沖洗后，遞給器械護士。⑥協助器械護士正確將生理鹽水沖洗管道連接于種植機上，用4 ℃生理鹽水沖洗，并保障生理鹽水沖洗管道通暢。在術者制備窩洞的過程中，巡回護士根據醫囑調節種植機轉速、流量。⑦及時、正確補充術中用物。遵醫囑傳遞植體，熟練核對種植體型號，傳遞過程中防止植體被污染[9]。⑧巡回護士與器械護士共同清點種植器械盒、導板先鋒鉆與導板定位桿等各種器械，查對是否有缺失，手術結束后及時清理手術臺，關儀器設備，將特殊器械和常規器械按照清洗、消毒滅菌流程分開處理后保存備用。

1.5 術后護理①口腔健康指導。術后置冰袋敷于患處，以減輕術區腫脹、疼痛。囑病人咬住創口無菌紗球至少1 h以壓迫止血，不要吐口腔分泌物，以免產生負壓，引起出血；術后2 h后待麻藥藥效結束后方可進食溫涼軟質飲食，避免用患側牙齒咀嚼；24 h內禁止刷牙及用力漱口，24 h后使用軟毛牙刷防損傷牙齦緣；注意保持口腔衛生，禁煙酒；定期進行牙周潔治，徹底清理種植體及天然牙表面的菌斑、牙石。②陪同病人拍攝CBCT，以了解種植體在牙槽骨的位置。③指導病人用藥。囑病人遵醫囑口服抗菌藥物3 d、使用漱口液含漱預防術后感染；病人術后可能出現水腫、瘀斑、疼痛等癥狀，一般持續3～5 d，一般不需服用止痛藥，但若感覺疼痛明顯，術后當天可口服止痛藥。④為病人安排好復診時間。若病人傷處進行縫合，囑其術后7～10 d及時拆線。告知若有疼痛劇烈、腫脹或其他不適需及時和醫生聯系來院就診。⑤囑病人術后注意休息，避免劇烈運動，手術當日不可駕車。⑥配合醫生將種植后的三維影像與術前模擬種植的三維影像進行配準、測量，評價植入位置的準確性與導板精確性。

2 結果

術后按要求隨訪，無需住院觀察。隨訪期3個月內，無一例病人種植體發生折斷、松動及種植體周圍炎等并發癥，且影像學檢查未發現種植體周圍有明顯的邊緣骨吸收。

3 討論

3.1 護士須了解種植導板的性能為保證種植導板的精確性，制作的導板應符合以下要求[10-11]：穩定固位，保證在手術過程中病人張口、閉口時都不會移位；堅固，不輕易變形；大小要適中，便于手術操作；導板不能進入軟硬組織的倒凹，易于就位；最好為透明材質，以便術中能夠清楚地觀察術野，及時調整鉆頭方向；要便于調改；必須可以消毒。

3.2 圍手術期護理要點種植醫生在種植導板指引下順利完成種植手術過程中，護士的圍手術期護理起到關鍵作用。主要要點如下：

①術前，護士應協助病人完成常規檢查，尤其要正確評估病人張口度；配合醫生進行牙支持式種植導板的制作；掌握牙支持式種植導板器械、專用種植器械盒以及常規口腔手術器械的性能、用途，熟悉手術步驟，以便于術中熟練配合術者。②術中使用種植導板的目的在于將模擬的植入位置成功向實際植入位置轉移[12]，因此術中器械護士務必將牙支持式種植導板穩定固位，避免因種植導板就位不良、穩定性差，直接影響術者種植精確度；操作時動作輕柔，避免使用方法不當致導板破裂，影響手術；術者制備種植窩洞時，由于種植導板的阻擋影響了種植窩洞的散熱，器械護士應及時向種植區域持續噴注冷卻水以降低局部溫度，避免熱損傷骨細胞的活動，影響骨愈合，研究表明，種植窩洞局部溫度不能超過47 ℃，以避免熱損傷骨細胞的活動，影響骨愈合[13]；由于種植導板對術野已造成一定的影響，術中器械護士務必及時吸出口腔內的血液和沖洗液，以保持術野清晰。③術后，護士應按消毒、滅菌流程對種植器械進行處理。拆卸、安裝器械的動作宜輕柔，將各卡口對好以免損壞器械[9]；先鋒鉆、導板定位桿等耐高溫金屬器械須經高壓滅菌處理；牙支持式種植導板一般為樹脂材料制作而成，嚴禁高壓滅菌，防止變形不能再次使用。

3.3 圍手術期種植手術感染的預防種植手術過程中及術后感染的預防對種植成功率及其重要，圍手術期感染預防要點主要包括：

①圍手術期向病人強調口腔衛生的重要性，防止因感染或牙槽骨進行性吸收而導致種植體松動、脫落。囑病人勿吸煙，避免厭氧菌在種植體上定植，導致感染發生[14]；囑病人術前、術后遵醫囑口服抗菌藥，使用0.12%氯已定溶液漱口。②術中嚴格無菌操作，戴無菌手套的手不得觸摸非無菌物品；傳遞種植導板、導板先鋒鉆、導板定位桿等器械時，避免器械被污染；傳遞植體時，注意避免種植體與其它物品接觸，包括手、紗布、器械直接接觸，盡量減少種植體在空氣中暴露的時間。

4 小結

由于種植醫生臨床技能差異性及病人缺牙區 (牙槽嵴吸收、缺損、牙齒移位及口腔黏膜變化等) 變化，常常給種植體植入正確的位置帶來困難，這樣給后期的種植修復順利完成提出挑戰，因此，經CBCT掃描配合專用軟件分析后制作種植導板不僅可避免手術的盲目性和術后因力傳導不良而引起的并發癥，而且能提高種植修復后的美學效果，降低手術風險，簡化手術過程[1，3]。目前各種種植導板在口腔種植中的應用日益成熟，牙支持式種植導板在臨床上已廣泛應用。本研究通過對15例病人牙支持式種植導板指引下種植體植入的圍手術期護理方法進行總結，研究結果表明：規范、合理的圍手術期護理是保證種植體植入成功的重要環節，不僅能夠提高種植牙手術的成功率，而且可以避免切口感染等并發癥發生，是病人順利實現口腔功能重建的重要保障。由于此方法具備較高的臨床實用性、可推廣性，我們對其進行經驗性總結，以期為臨床口腔種植護理人員提供參考。