基層醫院急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的體會

洪永智

由于微創技術有著開放手術無法比擬的優點而被廣大醫患所共同接受。年來，隨著腹腔鏡器械的不斷更新以及外科醫師臨床經驗的積累和腹腔鏡操作技能的不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性結石性膽囊炎已廣泛應用于臨床。我院外科對43例急性結石性膽囊炎患者行LC治療，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月-2018年10月期間，我院收治急性結石性膽囊炎患者43例，其中男17例，女26例，年齡17～82歲，平均年齡（48.5±3.6）歲。既往1次及以上發作史者37例。發病至入院時間0.2～6 d，平均(1.8±0.6)d，其中≤3 d者25例，3～7 d者12例，＞7 d者6例。所有患者主訴上腹或右上腹疼痛，部分伴惡心嘔吐，體檢時右上腹壓痛陽性，均伴有不同程度的反跳痛，Murphy征陽性，有36例患者體溫在36 ℃以上，B超檢查可見膽囊腫大，最大者膽囊5 cm×14 cm，下緣達髂前上嵴，膽囊壁增厚約0.3～1.4 cm，肝內外膽管無結石，膽囊頸部結石嵌頓者13例，膽總管直徑在1.0 cm以上者加做MRCP，排除膽總管結石與梗阻，伴高血壓5例，糖尿病3例，5例患者肝功能異常，均予以內科治療恢復到正常范圍后再行手術治療。

1.2 治療方法 氣管內插管全身麻醉，取頭高腳低左側臥位，常規三孔進行手術，腹腔內氣腹壓力維持在12～15 mmHg。置入腹腔鏡后首先探查，了解腹腔及膽囊周圍情況，評估手術的難度并思考手術方案以及術中注意事項。如膽囊張力極大，行膽囊穿刺，吸出部分膽汁減壓，如膽囊結石頸部嵌頓，影響膽囊三角的解剖，則盡可能把結石推進膽囊腔或在膽囊管上方切開膽囊取出結石，分離膽囊三角時使用吸引器頭鈍性+電凝鉤銳性配合吸引器推剝，顯露膽囊管及膽囊血管，在距膽總管約3～5 mm處離斷膽囊管，近端夾閉或用絲線結扎，膽囊動脈近端夾閉后遠端離斷，將膽囊自膽囊床剝離，膽囊床電凝止血，用標本袋取出標本，小網膜孔處常規放置引流，術后2～3 d拔除。若術中膽囊三角顯露不清或粘連嚴重，膽囊三角無法解剖以及術者評判覺得有潛在風險時果斷中轉開腹。

2 結 果

43例患者中有41例順利完成LC，成功率為95.34%。手術時間20～86 min，平均（43±8）min。術中出血量10～160 mL，平均（30±5）mL。住院時間3～16 d，平均（6.98±1.36）d。所有患者均在文氏孔置管引流，于術后1～3 d（引流量在10 mL/d以下）拔除，術后第1天開始進流質飲食。中轉開腹2例，1例患者因膽囊壁水腫、壞死，膽囊抓鉗鉗夾時膽囊壁即被切割，膽囊無法抓持提起，1例患者因過度肥胖，膽囊三角無法顯露，而中轉開腹。術中出血2例，均在腹腔鏡下止血成功。所有患者均未發生膽道損傷、膽漏、術后出血及腹腔殘余感染等手術相關并發癥，術后住院1～11 d，平均（4.66±1.83）d。

3 討 論

急性結石性膽囊炎是基層醫院常見病。膽囊炎急性發作時，膽囊壁都有不同程度的水腫、與周圍粘連、膽囊三角（Calot三角）解剖結構不清，急診手術難度大、風險高，容易發生膽管損傷、術后出血、膽漏等情況的發生。同時大多數急性結石性膽囊炎患者入院后經抗炎等處理，腹痛能夠緩解。但是急性結石性膽囊炎保守治療不僅增加患者精神負擔，同時存在膽源性胰腺炎的高危險性[1]。因此，筆者認為，診斷明確的急性結石性膽囊炎患者，只要沒有手術禁忌，患者愿意的情況下應盡早手術。隨著腹腔鏡設備的更新換代和微創普外科醫師腹腔鏡操作技能的不斷提高，急性結石性膽囊炎也已經逐漸行LC治療[2]，基層醫院也在開展。李利陽[3]研究證實經與同期接受開腹膽囊切除術的患者比較，術中出血量少，術后恢復時間短，并發癥發生率低，效果滿意。

膽囊三角的成功解剖是LC成功的關鍵，由于結石性膽囊炎急性發作期炎性水腫，膽囊與周圍粘連，往往膽囊三角解剖欠清，行LC術有一定的困難，更需要仔細、耐心以及術者嫻熟的腹腔鏡操作技能。個人的體會是：首先要全面的探查腹腔及膽囊周圍情況，評估手術難易程度，確定手術方案、術中注意事項以及是否需要中轉開腹。如膽囊腫脹明顯，張力增高，無法抓持，先穿刺吸出部分膽汁行膽囊減壓，后將膽囊提起，以便充分地顯露膽囊三角，本組病例中26例患者行膽囊穿刺減壓后，膽囊抓鉗才能抓持，如膽囊壁太厚，減壓后仍不能抓持時，在膽囊體部靠近膽囊管切開膽囊壁進行抓提。有作者[4]認為以肝門橫溝為標志 、膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術是一種安全的手術方式。我們手術中首先將膽囊提起，在膽囊右下方顯露右肝管、即右肝門橫溝，43例患者中有38例能夠顯露，以此為標志，在肝門橫溝以下禁止切開與分離，以避免損傷肝外膽管及血管，確保安全。為減少分離創面，首先盡可能的在靠近膽囊管的地方切開膽囊漿膜，如膽囊管輪廓顯示不清，則在靠近膽囊壺腹部切開，并向膽囊前、后三角延伸，緊貼膽囊，自膽囊后三角開始解剖，以電凝溝離斷脂肪結締組織，遇到管道樣結構予以結扎夾夾閉，膽囊后三角掏空后，再緊貼膽囊管自膽囊前三角向后分離，與膽囊后三角的空間匯合，很容易顯露膽囊管，辨明“三管”關系后，在靠近膽總管3～5 mm處離斷膽囊管。當膽囊管較粗或水腫明顯，用7號絲線雙重結扎，防止結扎夾夾閉時切斷或夾閉不全。遇到膽囊三角脂肪堆積、炎癥水腫時，需用鈍性、銳性相結合的方法進行解剖，用普通吸引器邊吸引邊剝離，一方面可以吸除脂肪組織并吸除創面的滲血，保持術野清晰，另一方面鈍性分離可避免對重要結構的損傷，如膽囊三角粘連致密，要充分利用吸引器的“推、剝”作用，以“剝洋蔥”的方式層層剝離。對粘連致密或炎癥水腫明顯的患者，不必常規顯露膽總管和肝總管[5]，本組5例患者膽囊三角區水腫粘連，肝門橫溝無法顯露，我們先切開膽囊頸部漿膜，提起壺腹部，緊貼膽囊自遠向近端游離，尋找并顯露膽囊壺腹部和膽囊管的移行區，以此為確認膽囊管的標志，靠近膽囊離斷，遵循傷膽不傷管的原則，不必進行過多膽囊管游離切除，因殘留膽囊管的長度與“膽囊術后綜合癥”并無直接關系[6]，同時可避免肝外膽管的損傷。膽囊管離斷后，膽囊三角區顯露清楚 ，膽囊血管的前、右、后三面游離，分離相對容易，靠近膽囊壁予以夾閉離斷，即使膽囊血管有變異，也不容易造成損傷。膽囊床的處理也需謹慎，剝離膽囊時盡量不要突破膽囊板，以免損傷肝中靜脈等血管，遇到出血時電凝止血要小心，可邊用吸引器吸引保持創面干燥，同時電凝，增加止血效果，如無效切忌繼續電凝，防止損傷進一步擴大，此時可以用紗布壓迫止血。本組2例患者膽囊床出血，1例采取邊吸引邊電凝止血成功，另1例電凝止血無效且出血加劇，遂及時終止并予以紗布壓迫后以止血紗布填壓止血成功。手術結束前，需在直視下拔除戳卡,防止遺漏腹壁血管損傷導致術后出血。本組術后常規在肝下放置引流，術后1～3 d，引流量在10 mL/d以下，且無膽汁樣液體后拔除。

LC治療急性結石性膽囊炎已在臨床廣泛應用，但目前在手術時機上仍存在不同意見，大多數學者認為急性結石性膽囊炎在發作時限3 d內，在病情評估符合手術指征后可行LC，若病程在3 d以上，則先予以抗感染對癥治療，待患者病情緩解，1個月后入院再次行手術治療[7]。本組病例中發病在3 d內25例，術中發現20例患者膽囊三角及膽囊壁的層次能夠清楚辨認，有3例患者膽囊三角粘連致密，解剖相對困難，且此3例患者既往均有多次發作史，2例膽囊三角顯示不清，中轉開腹。發病在3 d以上的18例，有11例患者既往發作次數較少，手術操作相對容易，7例患者膽囊三角粘連致密，解剖困難，既往均有3次以上發作史。41例完成LC，無膽道損傷等并發癥發生。因此，筆者認為，急性結石性膽囊炎患者，膽囊三角粘連嚴重程度、手術難易的預判，發病時間是主要參考依據，同時患者既往發作的次數、頻次也是重要的評判因素，劉海亮等[8]認為多次反復急性發作病例，尤其是近2個月內有急性發作史者，此次癥狀較重，考慮手術風險大者，手術治療要慎重。基層醫院急性結石性膽囊炎行LC治療，一方面要選擇好手術時機，同時要求術者要有嫻熟的LC操作技能以及手術中的細心與耐心。當手術中遇到任何不能良好暴露或解剖膽囊三角、術者評判覺得有潛在風險時，應果斷中轉開腹，確保安全。本組1例因膽囊腫脹、抓鉗無法抓持，另1例因過度肥胖，膽囊三角無法顯露，立即中轉開腹。

總之，在術者熟悉膽囊三角解剖并具有豐富的腹腔鏡手術經驗以及具有嫻熟的LC操作技巧的基礎上，基層院對急性結石性膽囊炎的患者行LC治療安全有效，值得推廣。