食管胃底靜脈曲張破裂出血行ESVD術(shù)1例的護(hù)理

孫紅梅 朱其華 張芳芳

食管胃底靜脈曲張破裂出血是危及門脈高壓患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，其特點(diǎn)為出血量較大、來勢(shì)迅猛、病情兇險(xiǎn)，首次出血病死率高達(dá)50%～70%，反復(fù)出血率達(dá)80%[1]。近20年來，食管胃底靜脈曲張治療除外科斷流外，越來越多的是在內(nèi)鏡下治療，包括套扎、硬化和組織膠等方法，經(jīng)過反復(fù)多次的序貫治療，患者贏得了5～10年的生存期，但仍有許多的并發(fā)癥，治療效果尚不滿意[2]。

內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)（ESVD）是一種新的治療食管胃底靜脈曲張出血的手術(shù)方法。它是通過精準(zhǔn)探尋并阻斷食管胃曲張靜脈來源及去路血管，進(jìn)行精確封堵，從而不僅達(dá)到即時(shí)止血，同時(shí)也最大程度地預(yù)防出血，是可實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)期安全、健康生活的一種治療方法[3]。

我科作為食管胃底靜脈曲張?jiān)\療規(guī)范培訓(xùn)基地，近兩年為搶救食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致消化道出血行ESVD術(shù)共約200人次，大大提高了肝硬化，食管胃底靜脈曲張患者的生存質(zhì)量，減少了出血風(fēng)險(xiǎn)。近日我科收治一位肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化道大出血的患者，經(jīng)過積極搶救，急診行ESVD術(shù)，患者出血停止，生命體征平穩(wěn)，康復(fù)出院。現(xiàn)將該患者的護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

患者女，48歲，系“嘔血、黑便一天”予2018年8月13日22:00急診入院，患者入院前1日勞累后嘔暗紅色液體2次，共約500 mL,解不成形黑便4次，量約200 mL，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥處理后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，今日晚上再次嘔暗紅色液體約400 mL，為求進(jìn)一步診治以消化道出血收入我科，患者既往有乙肝肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張，脾亢曾行脾切除術(shù)，入科后急查HGB 60 g/L，予心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，護(hù)胃、止血、營養(yǎng)處理，患者8月13日23:02反復(fù)嘔血600 mL，黑便350 mL后出現(xiàn)煩躁不安，血壓76/41 mmHg，心率為120～130次/分，血氧飽和度76%,立即予吸氧、升壓、擴(kuò)容、奧曲肽泵應(yīng)用，患者再次嘔血250 mL，立即予三腔二囊管置入，患者煩躁不能耐受，遂拔除導(dǎo)管，患者再次解黑便350 mL，并且神志淡漠，予輸血、補(bǔ)液處理后，患者生命體征平穩(wěn)，與家屬商量后，予急診行ESVD術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，返回病房，予對(duì)癥處理病情好轉(zhuǎn)后于2018年8月27日出院。

2 護(hù)理措施

2.1 消化道大出血的搶救配合 消化道大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000 mL或循環(huán)血量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克而危及患者生命[4]。團(tuán)隊(duì)合作的搶救流程在急性消化道大出血中非常重要。我科夜班為單班，兩頭班為科室備班，夜班如遇搶救可呼叫兩頭班協(xié)助。該患者出現(xiàn)嘔血時(shí)，夜班護(hù)士立即趕到床旁并通知醫(yī)生，安置患者為平臥位，頭偏向一側(cè)，測(cè)量生命體征，建立靜脈通道，醫(yī)生到場(chǎng)后，遵醫(yī)囑進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，快速補(bǔ)液，當(dāng)患者再次出現(xiàn)嘔血、黑便，夜班護(hù)士啟用備班，備班護(hù)士5分鐘后到達(dá)床旁，遵醫(yī)囑奧曲肽泵應(yīng)用，備好三腔二囊管并協(xié)助醫(yī)生置入，安撫躁動(dòng)的患者，夜班護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患者生命體征及病情變化，保證液體快速進(jìn)入患者體內(nèi)。患者因不耐受三腔二囊管致使置管不成功，患者再次出現(xiàn)嘔血，生命體征不平穩(wěn)，神志淡漠，手腳濕冷，備班護(hù)士立即清除患者口腔血跡，保持其呼吸道通暢，加用棉被保暖，夜班護(hù)士另建立靜脈通道，醫(yī)囑予加壓輸血，紅細(xì)胞輸注結(jié)束后，患者生命體征稍有好轉(zhuǎn)。規(guī)范化搶救流程有助于提高搶救成功率。

2.2 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn) 各種危重患者經(jīng)過緊急初步處理，在病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下，為了明確診斷，得到更專業(yè)的治療，需在院內(nèi)各個(gè)科室之間做必要轉(zhuǎn)運(yùn)，危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)是搶救過程中不可分割的重要組成部分，是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理的過程[5]。患者病情稍穩(wěn)定時(shí)，醫(yī)生與患者家屬談話，擬行ESVD術(shù)，患者需急診轉(zhuǎn)入手術(shù)室。備班護(hù)士處理術(shù)前醫(yī)囑，備好術(shù)前藥品并交代患者家屬術(shù)前注意事項(xiàng)；電話聯(lián)系手術(shù)室核對(duì)患者身份，聯(lián)系好電梯，夜班護(hù)士備好搶救藥品、氧氣枕、輸液架，妥善固定輸液通道，協(xié)同醫(yī)生將患者送至手術(shù)室。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，床尾在前，床頭在后，護(hù)士站在床頭，觀察患者神志、面色、生命體征，與手術(shù)室護(hù)士交接患者搶救過程，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低危重患者的病死率及傷殘率有著積極的意義。

2.3 ESVD術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理：患者術(shù)后安返病房，予禁食、平臥位、吸氧、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)4 h，嚴(yán)密觀察患者的病情、神志、生命體征及有無出血現(xiàn)象。②飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水24 h，溫涼流質(zhì)飲食3～6天，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食3～4周，少食多餐[6]。清淡易消化飲食，避免進(jìn)食粗糙過硬食物。③用藥護(hù)理：術(shù)后常規(guī)使用三代頭孢抗生素預(yù)防感染，奧去肽泵的應(yīng)用，告知目的及注意事項(xiàng)，護(hù)胃、保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。④活動(dòng)指導(dǎo)：患者術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床24 h，床上大小便，然后緩慢床邊活動(dòng)，病房走動(dòng)至外走廊，逐步增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)導(dǎo)致出血[7]。⑤心理護(hù)理：肝硬化食管胃底靜脈曲張手術(shù)費(fèi)用高，且需序貫治療，安慰鼓勵(lì)患者，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。⑥并發(fā)癥觀察：術(shù)后常出現(xiàn)發(fā)熱、出血、胸痛、腹水等，應(yīng)告知患者門診定期復(fù)查，觀察曲張靜脈情況，如有消化道出血，及時(shí)就診。

3 討 論

消化道出血是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，最常見的是食管胃底靜脈曲張破裂所致，嚴(yán)重者可危及患者生命。傳統(tǒng)的治療方法首選三腔二囊管置入，但存在置管難、患者耐受差、拔管后再出血現(xiàn)象。ESVD作為一項(xiàng)新開展的技術(shù)，可以治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血，預(yù)防再次出血，降低病死率，延長(zhǎng)肝硬化患者的生存期。其中，正確的護(hù)理具有積極的意義。