腹膜透析患者并發(fā)真菌性腹膜炎16例臨床分析

汪宏，劉鯤，張赟輝，劉栗麗

黃山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 黃山 245000

近些年來隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)保政策的不斷完善，越來越多的尿毒癥患者愿意積極治療，腹膜透析（PD）的病人逐年遞增，腹透患者是居家治療，故而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎成為PD患者最常見的并發(fā)癥，是患者退出和死亡的重要原因[1]。特別是真菌性腹膜炎（FP）的住院率、拔管率及病死率高、存活率較低，治療非常棘手，因此，探討FP的致病因素，對(duì)于預(yù)防和治療意義重大。本研究對(duì)比分析2013年1月-2018年12月在我院腎內(nèi)科規(guī)律隨訪的CAPD患者細(xì)菌性與真菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素、發(fā)作特點(diǎn)、治療及預(yù)后，以預(yù)防與治療真菌性腹膜炎，延長患者的生命。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2018年12月我院收治的PD相關(guān)性腹膜炎患者241例次，所有患者均確診為尿毒癥，均行腹膜透析維持治療，其中真菌性腹膜炎16例次、G+球菌性腹膜炎126例次、G-桿菌性腹膜炎45例次、培養(yǎng)陰性的腹膜炎54例次。真菌性腹膜炎16例中，男12例，女4例，平均年齡54.90±17.50歲，平均透析時(shí)間31.31±37.64個(gè)月。腎臟基礎(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎10例（62.50%），糖尿病腎病5例（31.25%），高血壓腎損害1例（6.25%）。真菌性腹膜炎患者中11例（68.75%）1個(gè)月內(nèi)有腹腔或全身使用抗生素病史。

1.2 PD相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)2010年國際腹膜透析協(xié)會(huì)指南：1)腹痛、透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；2)透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%；3)透出液培養(yǎng)有病原微生物生長，符合3項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可診斷。PD相關(guān)性腹膜炎的患者只要透析液至少1次培養(yǎng)出來真菌即可診斷真菌性腹膜炎。

1.3 標(biāo)本留取方式 對(duì)可能感染的患者在使用抗生素前，采用無菌操作法，用尿培養(yǎng)杯留取10 mL透出液送檢腹水常規(guī)及涂片找霉菌，用血培養(yǎng)瓶留取30 mL透出液送檢細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。

1.4 數(shù)據(jù)收集 收集入選病例的年齡、性別、原發(fā)病、腹膜透析時(shí)間、發(fā)生FP前1個(gè)月抗生素使用情況、患者是否合并糖尿病等。并將FP組臨床特點(diǎn)與G+球菌、G-桿菌組進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 21.0軟件處理上述所有數(shù)據(jù)后，當(dāng)計(jì)量資料滿足正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時(shí)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示；多組數(shù)據(jù)連續(xù)變量比較采用單因素方差分析，分類變量間的比較采用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)間點(diǎn)不同治療方式比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析液培養(yǎng)陽性率及真菌性腹膜炎的致病菌分布情況 2013年1月-2018年12月腹膜透析相關(guān)性腹膜炎共241例次，其中FP16例次（6.64%），G+球菌126例次（52.28%）、G-桿菌45例次（18.67%）、培養(yǎng)陰性54例次（22.41%），培養(yǎng)陽性率為77.59%。真菌性腹膜炎致病菌全是念珠菌，其中白色念珠菌最多見，占25%。

2.2 真菌性腹膜炎組、G+球菌組、G-桿菌組相關(guān)數(shù)據(jù)比較FP組糖尿病患者人數(shù)以及患者出現(xiàn)發(fā)熱腹痛等全身癥狀人數(shù)分別為5人（31.3%）和7人（43.8%），所占比率較G+組12人（9.5%）和10人（9.4%）、G-組6人（13.3%）和4人（8.9%）多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FP組透析時(shí)間（31.31±37.64 min）較其余兩組（G+：27.56±23.14 min、G-：20.00±21.34 min）相對(duì)長（P＜0.05），因此，糖尿病是真菌性腹膜炎的易感因素，而且全身癥狀較明顯（P＜0.05），隨著透析時(shí)間的增長真菌性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。

3 討論

FP是尿毒癥維持性腹膜透析患者醫(yī)治過程中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，與BP相比，F(xiàn)P發(fā)生率并不高。本中心6年來FP占CAPD相關(guān)性腹膜炎6.64%。真菌性腹膜炎是尿毒癥患者終止PD轉(zhuǎn)至血透的一個(gè)主要原因，因此隨著各家腹膜透析中心的不斷壯大，必須重視FP的預(yù)防和治療，避免FP的發(fā)生。FP最常見的致病真菌為念珠菌，有報(bào)道稱以白色念珠菌和近平滑念珠菌最常見[3]，我院腹透中心培養(yǎng)的致病真菌全部為念珠菌，其中以白色念珠菌的比例最高，為25%。由于我院檢驗(yàn)科未開展真菌的藥敏試驗(yàn)，因此我們?cè)陬A(yù)防和治療中目前均使用氟康唑，且從目前臨床效果來看是有效的。

至于FP發(fā)生的易感因素，發(fā)現(xiàn)較長的透析時(shí)間可能是發(fā)生FP的一個(gè)危險(xiǎn)因素，在我院腹膜透析中心也同樣如此。有文獻(xiàn)[4]回顧性分析發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生FP前有系統(tǒng)使用抗生素史，這提示近期發(fā)生BP而腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素或全身使用抗生素是發(fā)生FP的高危因素。近期使用抗生素以后，會(huì)破壞正常腸道菌群，促進(jìn)腸道酵母菌繁殖，會(huì)遷移至腹腔，易導(dǎo)致真菌性腹膜炎的發(fā)生。真菌性腹膜炎患者發(fā)生FP的臨床表現(xiàn)相對(duì)要嚴(yán)重一些，主要表現(xiàn)為發(fā)熱腹痛反跳痛的發(fā)生率高于G+球菌、G-桿菌組（P＜0.05）。但3組的性別、年齡、血常規(guī)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因而臨床上仍很難在病人就診時(shí)便可推斷致病菌。

拔管是治療FP的重要措施，一旦確診為PDFP應(yīng)盡早拔管，以降低病死率及保護(hù)腹膜功能。真菌性腹膜炎的治療除了盡早拔除導(dǎo)管外，還需抗真菌治療。若單純拔管而不抗真菌治療可能會(huì)增加腹膜粘連的風(fēng)險(xiǎn)從而使患者失去重新開始腹膜透析的機(jī)會(huì)，在我院真菌性腹膜炎患者一旦確診均早期拔管并予相應(yīng)的抗真菌治療。有1例患者因家庭原因拔管后即出院，未接受規(guī)律抗真菌治療，最終死亡。這也反過來提示拔管后繼續(xù)接受抗真菌治療是必要的。一旦確診拔除腹膜透析導(dǎo)管后繼續(xù)使用抗真菌藥至少10 d，甚至3-6周。

對(duì)于FP發(fā)生的一些易感因素進(jìn)行預(yù)防能有效減少FP的發(fā)生，如加強(qiáng)無菌操作的培訓(xùn)，積極糾正貧血、低蛋白血癥，減少抗菌藥物的使用或者在使用抗菌藥物時(shí)聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防感染，特別是一些透析時(shí)間較長的患者往往操作時(shí)開始大意，無菌觀念沒有開始時(shí)重視，我們更需時(shí)常加以提醒和反復(fù)宣教。我院從2018年10月至今所有PD患者只要必須使用抗生素，均預(yù)防口服氟康唑1天1次，1次50 mg，至截稿為止無1例FP患者出現(xiàn)，故腹膜透析患者根據(jù)病情需要使用抗生素的同時(shí)預(yù)防口服抗霉菌藥物，可以減少真菌性腹膜炎的發(fā)生。