18F脫氧葡萄糖-PET/CT在不明原因發熱中的診斷價值

葉靜靜，劉傳苗

蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠 233000

發熱主要指的是機體對疾病比較常見的一種反應，可見于多種疾病，大多數發熱經對癥治療后可緩解，但是一些患者發熱時間長，經常規檢查無法明確病因，在臨床上被稱之為不明原因發熱（FUO）[1]。有研究發現，導致FUO的疾病有很多，高達200種，為了確定發病原因，全面的體格檢查和詳細采集病史是必不可少的一個環節，并且影像學（MRI、CT、X線）和常規實驗室檢查也可以輔助診斷，但是還有少數患者不能確診。近年來，隨著現代醫學水平的提高，18脫氧葡萄糖正電子發射斷層顯像/計算機斷層掃描（18F FDG-PET/CT）由于敏感性高，在FUO診斷中得到廣泛應用。因此，本文對18F FDG-PET/CT診斷FUO的臨床價值進行了綜述，如下報道。

1 不明原因發熱的定義

FUO的定義主要為體溫＞38.3°C，病程＞3周，且連續住院1周發熱病因仍未明確，但是這一標準排除了習慣性高體溫和急性自限性感染性疾病，并且確保已經完成常規檢查。隨著新的診斷技術的出現，逐漸縮短了長期發熱患者的診斷時間，并且近年來，有學者提出由定性標準取代定量標準，即不再明確規定診斷持續時間，只要經詳細檢查后，依然未明確病因，則可確診為FUO[2]。通常情況下，FUO可以分為四種類型，分別是HIV相關型FUO、中性粒細胞減少型FUO、院內獲得型FUO以及經典型FUO，其中經典型FUO比較常見，并且與其他三類的治療和診斷方法存在著一定的區別。臨床上根據病因可以將FUO劃分為4類，分別是非感染性疾病、腫瘤、感染以及其他，其中比較常見的病因是感染，占55.0%-63%，其次為非感染性疾病、腫瘤性疾病以及其他疾病等[3]。但是有學者在文獻中，通過對近30年我國成人FUO患者的疾病譜變化進行分析，發現感染比例降低明顯，而病因未明和非感染性疾病明顯增加。

2 FDG-PET原理及與PET/CT對比

FDG和葡萄糖一樣進入細胞后先磷酸化，因為結構不同，FDG磷酸化后生成的2'-FDG-6磷酸無法參與糖酵解，在細胞內滯留，但是探測器能夠捕獲其標記核素18F，并最終顯影。有研究發現，不僅腫瘤細胞中可以聚積FDG，其他糖代謝率高的細胞中也能聚積，比如激活的單核-巨噬細胞、粒細胞以及淋巴細胞等，所以FDG攝取能夠將各種非感染性和感染性炎癥充分反映出來[4]。與其他核素檢查相比，FDG-PET無法對非感染性、感染性炎癥狀態以及腫瘤進行準確區分，但是在診斷FUO時，由于它的非特異性，PET能夠將這些所有情況顯示出來，及時發現病灶，為下一步檢查提供依據，從而確保診斷準確性[5]。

近年來，除了PET常規檢查外，引進PET/CT組合機的醫院越來越多，在同一機架上安置CT和PET探測裝置，依次開展兩種掃描，中間不存在時間間隔，減少了患者分別行CT和PET掃描的體位變動，并且與FDG-PET相比，FDGPET/CT診斷不明原因發熱具有較高的臨床價值。有文獻報道，PET/CT診斷FUO的特異性和敏感性分別為0.866、0.985，明顯高于單一PET的0.579、0.827。

3 PET/CT診斷FUO的臨床價值

既往研究表明，臨床上在診斷FUO時，PET/CT發揮著極其重要的作用。有學者在前瞻性研究中，選擇一定數量的FUO患者為研究對象，然后按照一線、二線以及三線的診斷程序對所有患者的檢查方案進行制定，若一線檢查無法明確患者病情，則及時行PET/CT檢查。最終入組的患者共50例，其中38例確診，確診率為76%，并且PET診斷FUO的特異性和敏感性分別為35%、90%[6]。同時，多項研究對PET/CT診斷FUO患者的臨床價值進行回顧性分析，結果發現其特異性為44.2%-98%，而敏感性則為68%-100%。有國外學者發現，相比較腹部超聲、MRI以及增強CT等其他影像學而言，PET/CT具有較高的準確性。此外，Laurent M.Willems,Jacqueline M[7]等在文獻報道中，回顧性分析了FUO患者的診斷情況，發現PET/CT診斷FUO的特異性和敏感性分別為88%、98%，說明PET/CT檢查診斷FUO患者具有重大的意義，能夠使FUO患者的診斷準確率提高，但是綜合分析這些研究還具有一定的難度，其原因包括以下2點：①國際上缺乏統一標準定義FUO，不同研究的標準存在著一定的區別，并且患者存在著不同的來源，包括核醫學中心、風濕科、感染科以及內科等。同時，在回顧性研究中，選擇的患者是主治醫生認為有必要進行PET/CT檢查者，而在前瞻性研究中，則以患者知情同意和經醫院倫理委員會批準為前提，運用PET/CT對FUO患者進行檢查，這些都會影響樣本納入，從而導致結果的偏倚；②臨床上在診斷FUO時，還缺乏統一標準，通常以隨訪、病理診斷為主，并且大部分患者沒有最終確診，這些都會影響特異性和敏感性。

近年來，非感染性炎癥疾病在FUO病因中呈現出明顯的上升趨勢，包括結節病、成人Still病以及系統性血管炎等，其中血管炎可將典型臨床表現作為依據，再與影像學和常規實驗室檢查相結合確診，但是一些患者的特征也缺乏典型癥狀，僅以FUO就診，在血管超聲和顳動脈活檢中，均顯示為陰性。在一篇Meta分析中，發現FDG-PET診斷大動脈炎的特異性和敏感性分別為75%、88%，并且FDG-PET一方面能夠在CT血管造影和超聲陰性時提供診斷幫助，另一方面還能對疾病活動度進行評估。同時，PET/CT診斷巨細胞動脈炎（GCA）的特異性和敏感性分別為98%、90%，在PET/CT上，GCA以主動脈及主要分支長節段性或光滑線性FDG高攝取為主要表現。此外，有研究發現，GCA與風濕多肌痛（PMR）密切相關，并且在PET上，可見PMR表現為頸椎、肩部、腰椎棘突以及臀部的FDG高攝取。

臨床研究資料表明，在導致FUO的諸多因素中，感染依然是比較常見的一種原因，并且PET/CT對血管移植物感染、慢性骨髓炎以及局部膿腫等幾類感染的診斷價值較高[8]。隨著診斷技術的不斷發展，在CT或超聲檢查中能夠及時發現增大的淋巴結和實體瘤，雖然在FUO病因構成中，腫瘤所占比例明顯下降，但是由于腫瘤具有死亡率高、并發癥多、進展快的特點，所以盡早診斷尤為重要。以FUO為首發癥狀的腫瘤性疾病，尤其是淋巴瘤，其臨床表現缺乏典型特征，診斷難度大，而PET/CT的一個重要價值就是可以根據SUV值的高低來對良惡性疾病進行鑒別診斷，可以為選擇活檢點提供有效依據，并且PET/CT還可以為臨床分析、評價療效以及評估預后提供有效依據。此外，PET/CT作為性價比較高的一種檢查方法，不僅可以盡早診斷FUO患者，使不必要的重復檢查減少，還能使住院時間縮短，從而減輕患者的經濟負擔。但是作為新的一項技術，國內大部分醫院沒有成立PET中心，再加上PET/CT具有一定的放射性，使其臨床應用被限制。

4 結束語

綜上所述，在不明原因發熱患者的臨床診斷中，運用18F脫氧葡萄糖-PET/CT檢查，雖然具有較高的價值，但是還缺乏統一方案，應該不斷深入研究，從而提高診斷水平。