李惠林甲亢養陰方治療甲狀腺功能亢進癥經驗

帥優優， 張學文（指導：李惠林）

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518000；2.陜西中醫藥大學第一附屬醫院，陜西咸陽 712003；3.深圳市中醫院，廣東深圳 518000）

甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是指甲狀腺組織增生、功能亢進、產生和分泌甲狀腺激素過多所導致的機體代謝亢進和多個系統興奮性增高的一系列綜合征。甲亢患者多表現神經過敏、多食而消瘦、怕熱多汗、心悸失眠、煩躁易激動、大便次數增加等癥狀[1]，以及不同程度的甲狀腺腫大和突眼、手顫、頸部血管雜音等體征，嚴重時可出現甲亢危象，危及生命。女性往往還表現為經期提前，月經量多。甲亢是內分泌系統的常見病和多發病。隨著人們生活和工作節奏的不斷增快，近年來，甲亢的患病率在明顯增高，尤以女性多見[2]。甲亢的病因有多種，臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves disease，GD）最常見，約占所有甲亢患者的85%[3]。中醫學將本病歸屬于“癭病”范疇，根據其臨床癥狀，亦與“心悸”、“郁證”、“消渴”、“少寐”有關。中醫認為氣、痰、血壅結頸前是癭病的基本病機，治療主要采用理氣化痰、消癭散結、活血軟堅、滋陰降火等療法。李惠林教授為廣東省名中醫，廣東省首批名老中醫師承項目指導老師，廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院國家重點專科內分泌科學科帶頭人、博士研究生導師，長期從事內分泌疾病的臨床與教研，在診治甲狀腺疾病方面積累了獨特的治療經驗。現將其治療甲狀腺功能亢進癥經驗總結如下。

1 陰液虧耗及氣、痰、血搏結頸前為甲亢病機

《諸病源候論·癭候》認為：“癭者，由憂恚氣結所生……動氣增患”。隨著現代社會經濟飛速發展，人們的生活節奏加快，工作、學習壓力也與日俱增。長期的情志不暢，如緊張、焦慮、壓抑、憤怒等可致肝氣不舒，內郁生火，終使氣、痰、血搏結頸前而發為本病。而女子以肝為先天，故臨床又以女性發病多見。清代醫家林佩琴的《類證治裁》載：“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”。

李惠林教授認為肝郁日久，化為肝火，火盛耗傷臟腑陰精，上可擾心，下灼腎陰，旁可犯胃，終致陰虛火旺、陰精虧耗。心陰不足，神明受擾，見心悸胸悶、夜眠欠安等；胃陰不足，見形體消瘦、煩渴、多食易饑；肝陰受損，見五心煩熱、易怒、雙目突出、手足瘛瘲等；肝腎陰損則出現腰膝酸軟、婦女月經量少或閉經等表現。此外，李惠林教授還從現代醫學角度出發，認為甲亢作為一種可以引起高代謝癥候群的疾病，可致臟腑功能明顯失調，耗傷機體陰液。故李惠林教授提出“陰液虧耗”貫穿整個疾病過程，為甲亢病機的根本；肝郁日久，氣機阻滯，津液不化凝聚成痰，血流不暢則瘀血形成，終致氣、痰、血搏結頸前為其標。遂擬用滋陰潛陽、養血柔肝之甲亢方，以達到治病求本的治療目的。

近現代中醫家多從體質角度認識甲亢，認為情志不暢及素體陰虛是甲亢的發病根源，注重分期、分型而治[4]。而李惠林教授認為本病的病機根本是陰虛火旺、陰精虧耗，治療原則應以滋陰潛陽、養血柔肝為法。與近現代醫家的認識既有相似之處，即均強調情志內傷、肝氣不舒是發病的重要原因；但又有不同之處，近現代醫家認為陰虛致病源于素體體質，而李惠林教授認為陰虛一方面源于肝火的耗傷，另一方面源于疾病本身所引起的陰液虧耗。此外，雖多數醫家認為治療本病時應根據疾病發生發展其治法相應變化，而李惠林教授提出，“滋陰養液”的宗旨當貫穿治療始終，并將“滋陰養液”形象地喻為“哲學中的主要矛盾”、“西醫的靶向治療”，甲亢的治療應在“滋陰養液”的基礎上再辨證加減論治。

2 滋陰潛陽并養血柔肝論治甲亢

李惠林教授治療甲亢自擬了甲亢養陰方，其方藥組成為阿膠10 g（烊化沖服）、雞子黃1個、干地黃20 g、白芍20 g、茯神10 g、麥冬10 g、石決明10 g、火麻仁10 g、生牡蠣20 g（打碎先煎）、生鱉甲15 g（先煎）、生龜板15 g（先煎）、炙甘草10 g。

方藥解析：本方由三甲復脈湯合阿膠雞子黃湯組合而成。吳鞠通《溫病條辨》載：“下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復脈湯主之”。《通俗傷寒論》載：“邪熱久留，灼傷陰液，致血虛生風，而見筋脈拘急，手足蠕動，或頭目眩暈，舌絳苔少，脈細數等癥，阿膠雞子黃湯主之”。前方可滋陰復脈，潛陽熄風；后方可滋陰養血，柔肝熄風。將二方組合成為治療甲亢的基礎方，以取其滋陰潛陽，養血柔肝功效。

《名醫別錄》云：“阿膠……主丈夫小腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立，養肝氣。”阿膠、雞子黃（雞蛋黃）均為血肉有情之品，液多質重以滋養肝血，為君。《本經逢原》載：“白芍酸寒，斂津液而護營血，收陰氣而瀉邪熱。”白芍味酸苦性微寒，可柔肝斂陰；生地黃甘寒，可滋陰生液降火。兩者于補陰中斂陰氣，使心腎交合，既可壯水涵木，又能養陰柔肝，共為臣。茯神寧心安神，麥冬清心除煩，火麻仁質潤多脂、養陰潤燥，生牡蠣、石決明既能平肝潛陽，其咸寒之性又可軟堅散結，以消癭腫，生鱉甲、生龜板性偏寒涼，不僅滋補腎陰，兼能滋養肝陰，共為佐；炙甘草調和諸藥，與白芍相配，又具酸甘化陰之功，為使。諸藥合用，共奏滋陰潛陽、養血柔肝之功效。

隨癥加減：頸前腫大者，酌加夏枯草、貓爪草、浙貝母等消癭散結；眼突明顯者，則選赤芍、桑葉、菊花等清肝及山慈菇、夏枯草等散結；手足顫動明顯者，加僵蠶、鉤藤、全蝎、地龍等熄風止痙；汗出多者，加五味子以固澀養陰；寐欠安者，酌加酸棗仁、夜交藤、磁石以助眠；大便稀溏者，加茯苓、白術、白扁豆等利濕健脾；月經不調者，加旱蓮草、益母草補益精血和川牛膝行血調經。

3 病案舉隅

3.1甲亢初期陰虛陽亢病案患者楊某，女，40歲，漢族，已婚，公司職員。2017年3月10日初診。主訴：心慌、汗出間作，伴體質量下降2個月余。2017年3月1日于北京大學深圳醫院查甲狀腺功能（甲功），結果提示：促甲狀腺激素（TSH）0.01 mU/L，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）42.73 pmol/L，血清甲狀腺素（FT4）77 pmol/L，總三碘甲腺原氨酸（TT3）10.42 nmol/L，總甲狀腺素（TT4）400.3 nmol/L。予口服“甲巰咪唑10 mg，tid”控制病情。刻下癥見心慌汗出，情緒煩躁易怒，多食易饑，消瘦，眠淺易醒，小便調，大便每日行2～3次，質軟成形。平素月經規律正常，末次月經：2017年2月15日。近2個月體質量下降約5 kg。查體：舌暗紅，苔少，脈細數。體溫37.6℃，脈搏130次/min，血壓121/78 mmHg，體質量58 kg。雙側甲狀腺觸診（-），突眼征（-），雙手震顫（+）。西醫診斷：甲亢。中醫診斷：癭病，證屬陰虛陽亢。治以滋陰潛陽、養血柔肝，輔以平熄內風。予甲亢養陰方加減：阿膠10 g（烊化沖服），雞子黃1個，干地黃20 g，白芍20 g，茯神10 g，酸棗仁10 g（打碎），麥冬10 g，石決明10 g，火麻仁10 g，生牡蠣20 g（打碎先煎），生鱉甲15 g（先煎），生龜板15 g（先煎），僵蠶10 g，赤芍10 g，炙甘草10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分2次溫服，每次服藥前加生雞蛋黃至湯藥中攪拌均勻。

2017年3月17日二診。心慌汗出癥狀緩解，心率較前減慢，脈搏118次/min，多食易饑癥狀突出。續守前方，加玄參15 g、麥冬劑量加至15 g以養胃陰。7劑，煎服法同前。

2017年3月24日三診。查肝功、血常規未見明顯異常。脈搏100次/min，手顫未見改善，去赤芍加鉤藤10 g。處方14劑，煎服法同前。

2017年4月7日四診。復查甲功3項：TSH 0.15 mU/L，FT3 16.8 pmol/L，FT4 23.5 pmol/L。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）18.6 U/L。肝功能、血常規未見異常。諸癥皆失，舌淡紅，苔白，脈細，脈搏81次/min。效不更方，處方7劑，煎服法同前。

2017年4月14日五診。患者情況可，無不適，脈搏80次/min，體質量61 kg，再服上方半月。2017年4月30日六診復查甲功：TSH 0.21 mU/L，FT3、FT4均在正常范圍。TRAb 5.7 U/L。肝功能及血常規未見異常。改“甲巰咪唑10 mg，bid”控制病情，未再予中藥，囑每隔4～6周復查甲功監測甲狀腺激素水平以調整西藥用量，平素避免過度勞累，加強鍛煉，保持情緒穩定。半年后隨訪患者無不適，訴多次復查甲狀腺功能正常，口服“甲巰咪唑5 mg，qd”控制病情以防復發。

按：根據患者的臨床癥狀、體征及病程，可判定為甲亢初發，陰液雖有耗傷，然尚存余，故在甲亢方基礎上加酸棗仁安神助眠，赤芍以清熱涼血，僵蠶以熄風。三診時未見緩解，遂去赤芍改鉤藤以清肝熄風定驚。

3.2甲狀腺彌漫性腫大（甲亢中后期）陰虛風動病案患者馬某，女，24歲，漢族，未婚，文員。已于外院確診甲亢8個月余，曾口服“甲巰咪唑10 mg，tid”抗甲亢治療，訴服藥后復查甲功提示甲狀腺功能減退癥（甲減），現口服“甲巰咪唑5/2.5 mg交替，qd”控制病情，效果不佳。于2017年5月14日前來就診，主訴：心慌胸悶間作伴頸前腫大8個月余。2017年5月11日患者于中山大學附屬第八人民醫院（福田醫院）查甲功示：TSH 0.01 mU/L，FT314.51pmol/L，FT4 30.4 pmol/L。甲狀腺及頸部淋巴結彩超示：①雙側甲狀腺彌漫性腫大，血流豐富；②雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。刻下癥見：精神可，體瘦，心慌胸悶，活動后甚，晨起口苦口干，怕熱、手腳心發熱，夜間明顯，胃納可，眠差，常失眠，二便調。月經后期10 d左右，量少，持續2～3 d結束，末次月經：2017年4月16日。查體：舌質紅，苔少，脈弦細偏數。體溫37.3℃，脈搏102次/min，血壓110/76 mmHg，體質量44 kg。甲狀腺觸診示Ⅱ度腫大，質軟，無壓痛，未觸及結節，血管雜音（-），雙手震顫（++），眼突征（-）。西醫診斷：甲亢。中醫診斷：癭病，證屬陰虛風動。治以滋陰潛陽、養血柔肝，輔以消癭散結。予甲亢養陰方加減：阿膠10 g（烊化沖服），雞子黃1個，干地黃20 g，白芍20 g，茯神10 g，麥冬10 g，石決明15 g，火麻仁10 g，生牡蠣30 g（打碎先煎），生鱉甲30 g（先煎），生龜板30 g（先煎），僵蠶10 g，全蝎10 g，夜交藤15 g，旱蓮草30 g，益母草30 g，川牛膝15 g，貓爪草20 g，夏枯草20 g，炙甘草10 g。共處方7劑，每日1劑，分2次溫服，每次服藥前加生雞蛋黃至湯藥中攪拌均勻。2017年5月21日二診：患者訴月經來潮，遂守上方去川牛膝，處方10劑。2017年5月21日三診，諸癥較前稍減輕，手腳心發熱明顯，加玉竹15 g，再服半個月。2017年6月15日四診復查甲功：TSH 0.01 mU/L，FT3、FT4正常。諸癥向愈，甲狀腺仍腫大，加浙貝母15 g，續予20劑。再診左側甲狀腺微腫大，體質量上升至50 kg，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。后連續服6月15日所處方共2個月，3個月后隨訪患者訴甲功正常，甲狀腺腫大消退，無不適。

按：該患者已是甲亢中后期，長期處于高代謝狀態，日久必耗氣傷陰，故手腳心發熱、月經失調、手顫等肝腎陰虛癥狀較病案1患者尤為顯著。為此在遣方用藥上，加大了三甲（生龜甲、生鱉甲、生牡蠣）用量以增滋陰潛陽功效，并隨癥加僵蠶、全蝎此蟲類藥熄風鎮痙，旱蓮草、益母草、川牛膝調經，貓爪草、夏枯草消癭散結。

此外，兩病案的患者雙手顫動征均明顯，前者用僵蠶、赤芍，三診時未見緩解故去赤芍加鉤藤；后者則用僵蠶、全蝎。李惠林教授以為甲亢早期肝火偏于旺盛，此時的瘛瘲源于火傷陰液，故先用赤芍清肝火，未見緩解再改鉤藤瀉肝兼止痙。而后者病程日久，頑疾久積，選用全蝎此蟲類藥，一是因為該藥性善走竄，既能搜風又能熄風，為治痙攣抽搐之要藥[5]；二是現代藥理研究表明，全蝎提取液有抗動物血栓和抗凝作用[6-7]，具有破血散結消癭功效。

目前西醫治療甲亢的方式有抗甲狀腺藥物治療、碘131治療、放射治療及手術治療等。臨床以藥物保守治療為主，但口服抗甲狀腺藥物周期較長，藥物副作用大，且停藥后病情容易反復，患者依從性較差。相關研究認為中藥能有效地彌補西藥的不足，中西藥配合使用常能較快控制病情，西藥減量時避免加重癥狀，同時還能彌補西藥治療甲亢所引起的藥物副作用等[8-9]。三甲復脈湯及阿膠雞子黃湯均為養陰名方，臨床研究證實兩方治療陰虛型甲亢能有效改善臨床癥狀、調整甲狀腺激素水平等[10-11]。現代臨床與藥理學研究表明[11-16]：鱉甲能消散甲狀腺腫塊，與牡蠣、龜板相配，效果更佳，作用機制源于鱉甲能抑制結締組織增生；龜板能降低陰虛型甲亢大鼠血清FT3、FT4水平，改善高代謝狀態，增加大鼠體質量；生地黃作為養陰要藥，與龜板相伍，同樣可以減緩機體的能量代謝；茯神作為常用的安神藥，具有鎮靜作用，能降低機體興奮性，改善甲亢患者的亢奮癥狀；而麥冬、阿膠能增強機體免疫力，調節免疫應答；石決明、白芍均具有保肝作用，能有效改善西藥引起的副作用。

綜上，李惠林教授提出陰液虧耗貫穿本病始終，治當以滋陰養液為本。所創制的甲亢養陰方是基于其多年對甲亢病因病機的深刻認識和臨床實踐總結，臨證多年療效顯著，值得借鑒和推廣。