論帶瘤生存與中醫陰陽平衡的關系

井艷華， 賈彥燾

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

晚期腫瘤患者大多無法達到“無瘤生存”目標，因此醫學界提出“帶瘤生存”理念，以期提高患者的生活質量，延長生存期。陰陽平衡是中醫學的重要理論。以下探討帶瘤生存與陰陽平衡的關系，以期為晚期腫瘤患者的中醫臨床診療提供思路。

1 帶瘤生存

“帶瘤生存”概念首先出現于周岱翰教授出版的《腫瘤治驗集要》一書[1]，是針對晚期腫瘤患者無法達到“無瘤生存”而提出的。以帶瘤生存為臨床治療目標，則不再僅僅關注瘤體的縮小，而更關注于患者生活質量的提高。帶瘤生存適用于以下3種情況：（1）腫瘤已經擴散無法完全切除；（2）腫瘤所在的部位存在不能切除的重要臟器；（3）腫瘤細胞對放化療等不敏感或是患者無法耐受手術以及放療、化療等治療[2]。中醫古籍中也有關于帶瘤生存思想的論述，如《黃帝內經》提到：“大積大聚不可犯也，衰其大半而止，過則死，此治積聚之法也”。此論述提示腫瘤治療應達到一種平衡狀態，不可過度。清代《醫宗金鑒》提出腫瘤患者可以“帶疾而終天”，這一觀點與帶瘤生存的思想十分接近。

由上可知，帶瘤生存針對中晚期腫瘤患者而提出，主要目標是穩定腫瘤病灶，提高機體免疫力，以達到人體與腫瘤病灶“和平共處”，控制患者病情不繼續進展，維持一種平衡共存的狀態，進而實現帶瘤長期生存[3]。

2 陰陽平衡

“陰陽”是中國古代哲學的一對范疇，是對自然界相互關聯的某些事物或現象對立雙方屬性的概括。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”，說明陰陽是萬事萬物發生、發展、消亡的總根源。《素問·生氣通天論》也記載了“夫自古通天者，生之本，本于陰陽”；《素問·寶命全形論》則提出“人生有形，不離陰陽”[4]。

陰陽總是處于一種動態的平衡，簡稱為“陰陽平衡”。陰陽平衡是維持人的一切生命活動正常運行的基礎，是人體健康的保障。《老子·四十二章》提出的“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，以及《素問·生氣通天論》提到的“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精神乃絕”，均提示陰陽保持平衡則人體康泰，陰陽失衡則導致疾病產生，甚至死亡。陰平陽秘，即陰陽平衡，指機體在陰陽不斷消長、盛衰過程中保持的一種動態平衡狀態，此時機體適應自然環境，機體氣血充盛，臟腑器官功能正常，處于精神充沛的健康狀態。

3 帶瘤生存是一種動態的陰陽平衡

中醫認為，機體抗瘤能力和防止腫瘤侵襲轉移能力與人體正氣和癌邪相關。若正氣勝而癌邪衰退，則腫瘤縮小，疾病減輕；癌邪實而正氣虛，則腫瘤增大、轉移，疾病進展；正邪平衡，則腫瘤相對穩定，疾病穩定進入平衡期。帶瘤生存就是一種正邪達到動態平衡的狀態。因癌邪可促進腫瘤細胞增殖、轉移，相對人體正氣來說，癌邪為“陽”，人體正氣為“陰”。因此，帶瘤生存也是一種陰陽達到動態平衡的狀態，此時，腫瘤穩定，疾病不再繼續惡化。以下從腫瘤的發生、腫瘤微環境、免疫均衡期3個方面論述帶瘤生存是一種動態的陰陽平衡。

3.1腫瘤的發生是陰陽失衡的結果現代醫學認為腫瘤的發生與癌基因和抑癌基因間相互制約的平衡狀態被打破密切相關。正常情況下，兩者的活性受到精確調控，處于相互制約的平衡狀態，共同調控人體細胞的生長、增殖、分化和凋亡。在致病因素的作用下，癌基因處于異常激活狀態，抑癌基因處于異常失活狀態，兩者之間的平衡狀態被打破，細胞無限增殖，最終導致腫瘤的發生[5]。按照中醫陰陽理論，具有不斷生長、增殖特性的屬“陽”；具有抑制生長、增殖特性的屬“陰”。因此，癌基因的屬性為陽，抑癌基因為陰，生理情況下兩者處于動態的陰陽平衡狀態。而腫瘤的出現是兩者間陰陽失衡，細胞無限增殖的結果。

3.2恢復腫瘤局部微環境陰陽平衡以穩定瘤體腫瘤微環境是一種與腫瘤的發生、發展和轉移密不可分的局部穩態環境[6]。腫瘤發生之初，腫瘤細胞因大量增殖而缺氧壞死，釋放大量生長因子、細胞因子和趨化因子，導致炎細胞聚集、浸潤，新生血管生成以及腫瘤細胞的進一步增殖和侵襲[7]。腫瘤細胞的增殖發展到一定程度后，可通過血管、淋巴管等途徑播散。當到達播散組織后，腫瘤細胞破壞其周圍環境的平衡狀態，導致轉移灶出現[8]。

中醫認為凡是運動、生長的都屬于陽，凡是靜止、抑制的屬陰。因此，腫瘤細胞可歸屬“陽”，微環境中其他正常組織、細胞可歸屬“陰”。腫瘤發生初期，腫瘤細胞大量增殖，爭奪微環境中的營養供給，即如陰陽變化之“陽愈盛，陰漸衰”；腫瘤細胞增殖發展到一定程度后，腫瘤細胞因營養供給不足而壞死，即如陰陽變化之“陽盛極欲成孤陽之勢，陰衰，陰陽處于失衡邊緣”；腫瘤細胞釋放多種因子，促進炎細胞浸潤、血供增多，即如陰陽變化之“陽盛極”，微環境陰陽失衡，機體陰陽發揮平衡調節作用，以機體之陰補充微環境中虛極之陰；若繼續進展則發生腫瘤轉移，即如陰陽變化之機體陰陽平衡調節不利，腫瘤之孤陽不斷劫奪機體之陽以維持其陽極之勢，機體陰陽漸衰。因此，腫瘤的轉移過程就是腫瘤局部微環境與機體陰陽不斷失衡的結果，若欲穩定瘤體，控制轉移，則需恢復腫瘤局部微環境的陰陽平衡，正如《素問·至真要大論》言：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。

3.3調整陰陽平衡使免疫均衡期延長以實現帶瘤生存21世紀初期腫瘤免疫編輯學說出現。這一學說認為機體免疫系統可以識別、殺傷腫瘤細胞，并將腫瘤免疫編輯分為清除期、均衡期和逃逸期共3個時期。清除期主要表現為免疫系統能識別并清除全部腫瘤細胞。均衡期主要表現為免疫系統不能將腫瘤細胞完全清除，部分腫瘤細胞可逃避免疫系統監視而存活下來，這些細胞被稱為可逃逸腫瘤細胞。但可逃逸腫瘤細胞數量較少，在免疫系統能承受限度內。逃逸期主要表現為可逃逸腫瘤細胞數量增多，超過免疫系統能承受限度，免疫失衡，腫瘤出現轉移[9]。

中醫認為“陽化氣，陰成形”，腫瘤細胞能形成具體瘤灶且不斷增殖、侵襲，屬“體陰而用陽”，即腫瘤細胞形體屬陰，但表現增殖、侵襲等用陽屬性；相對應的免疫系統屬“體陽而用陰”，即免疫系統形體屬陽，但表現抑制、抵抗等“用陰”屬性。清除期階段，免疫系統“用陰”屬性處于絕對優勢，能完全抵抗腫瘤細胞“用陽”屬性。均衡期階段，腫瘤細胞不斷劫奪機體之陰以滿足自身的增殖，奪取機體陽氣以維持其用陽屬性，使得腫瘤病灶（陰積）體積漸大[10，11]。此時機體陰陽充盛，免疫系統“體陽用陰”屬性得到保障，抑制腫瘤細胞“用陽”的能力完善。均衡期出現了部分可逃逸腫瘤細胞，此類細胞“體為陰”，但表現增殖的“用陽”以及抵抗免疫識別的“用陰”雙重屬性。雖然免疫系統不能完全抑制這些表現雙重屬性的可逃逸腫瘤細胞，但此類細胞數量較少。逃逸期階段，腫瘤病灶不斷消耗機體陰陽，阻礙氣血運行，機體陰陽日漸虛損，致使免疫系統“體陽用陰”屬性得不到保障，抵抗腫瘤細胞侵襲、轉移能力下降。并且可逃逸腫瘤細胞數量增多超過免疫系統承受限度，免疫失衡，腫瘤出現轉移。這整個過程就是陰陽從平衡到最終失衡的動態演變。因此，若能積極扶正以扶助機體陰陽，則免疫系統化源充足而能抵御腫瘤細胞，祛除癌邪以損腫瘤細胞“用陽”屬性，恢復機體陰陽以及腫瘤細胞與免疫系統間的陰陽平衡，延長均衡期，從而能實現帶瘤長期生存[12]。

4 治療帶瘤生存患者的原則為調整陰陽平衡

腫瘤的發生、發展是陰陽失衡的結果，故在治療帶瘤生存患者時不僅要恢復本已失衡的陰陽，還要兼顧腫瘤治療可能帶來的新的失衡，正如《景岳全書·陰陽篇》曰：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領。陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已”，說明了治病時調整陰陽的重要性。

對于臨床無任何癥狀的患者，此時雖有陰陽的波動，但通過自行調節仍可恢復陰陽平衡，可遵從《黃帝內經》“法于陰陽，和于術數”的養生方法來調節自身陰陽。當臨床相關化驗指標出現陽性，此時陰陽失衡超過自身調節限度，但未至陰積，若及時以中醫辨證治療仍可恢復陰陽平衡。在瘤灶形成以前采用中藥干預，是未病先防的重要舉措。而對于帶瘤生存患者，陰陽失衡已超過單純辨證治療可恢復的限度，此時正氣虧虛，陰積已成，常需要綜合西醫放化療、靶向治療、免疫治療等多種治療措施。這些療法不同程度會影響本已失衡的陰陽，故多配合中醫辨證治療以協調陰陽。但中西醫療法兩者不是機械地隨意組合，而應強調整體觀和辨證論治，在中醫理論指導下，相互配合，取長補短，共同恢復機體陰陽平衡狀態。

中醫認為化療藥物屬有毒之品，用化療藥殺傷腫瘤細胞[13]，這與“以毒攻毒”法相仿，雖能殺傷腫瘤細胞，但同時也會損傷機體正常細胞，類似“殺敵一千，自損八百”。患者化療后常會出現不同程度骨髓抑制，中醫認為是“陽”損傷的表現，因陽主生長、升發，陽損日久累及“陰”，出現發熱、脫發等陰血虛癥狀。因此中醫辨證治療時根據化療時期不同需分辨陽虛、陰虛和陰陽兩虛的不同側重，分別治以溫陽、養陰和益氣滋陰。中醫認為放療屬熱毒范疇，常會引起放療部位的放射性損傷[14]，出現如口干、皮膚干燥脫屑、舌紅苔少等陰虛癥狀，因此常以女貞子、墨旱蓮、雞血藤、黃精等藥物滋陰養血以恢復機體陰陽平衡。靶向治療屬精準治療，但也會對機體陰陽造成程度不一的影響。中醫藥則在整體觀指導下，通過辨病與辨證結合以協調機體的陰陽。免疫治療則主要從提高機體免疫系統識別、殺傷腫瘤細胞入手，這與中醫“養正積自消”理念一致，即協調好機體的陰陽平衡以提高抵抗腫瘤細胞的能力。觀察等待或維持治療期間，常在中醫辨證調整機體陰陽基礎上佐以解毒、散結、清熱等治法，以達到抗癌、預防轉移、改善癥狀、提高生活質量的目的。因此，中醫治療腫瘤應全程、早期介入。

綜上，陰陽作為一對相對概念，可描述自然界、人體、器官等宏觀范疇及細胞等微觀范疇的一切事物。陰陽二者之間重在平衡，陰陽平衡則氣血調和、人體健康；陰陽失衡則疾病出現。腫瘤的發生、發展、轉移和預后都與陰陽消長變化有密切關系，從陰陽平衡視角解讀帶瘤生存有助于理解腫瘤治療的動態性、整體性、辨證性。分辨帶瘤生存患者的陰陽偏頗，恢復陰陽的動態平衡制約關系，可實現帶瘤長期生存。此外，將陰陽平衡理念運用到腫瘤早期預防和整個治療病程中，有利于實現治未病的目標。